איך בונים את הסגר (הנשיכה) בשיקום פה מלא?

בשיקום פה מלא (Full-mouth – שיקום של כל השיניים יחד) הסגר (הנשיכה) נבנה על ארבע החלטות: איזה מיקום של הלסת ישמש נקודת ייחוס (בדרך כלל יחס מרכזי), האם גובה הפנים, כלומר הממד האנכי, יישמר או יוגדל, אילו שיניים יישאו בעומס כשהלסת נעה הצידה וקדימה (הובלה קדמית או פונקציה קבוצתית), ואיך בוחנים את כל זה בתותבת זמנית לפני העבודה הקבועה. הסגר אינו ״נוסחה״ חד־פעמית. זו תוכנית שמאשרים אותה בניסיון שנעשה בשלבים.

נקודות עיקריות:

• את תוכנית הסגר בונים לפני שמשייפים שיניים, על גבי מודל ותכנון דיגיטלי. אחר כך בודקים אותה בפה בתותבת זמנית.
• יחס מרכזי (CR) משמש נקודת מוצא שאפשר לשחזר. הוא לא ״אידיאל״ אלא ״ייחוס אמין״.
• לפי סקירות, הגדלת הממד האנכי נחשבת בטוחה כשההערכה נעשית נכון. התלונות שמופיעות הן בדרך כלל זמניות.
• אין שיטה ״עדיפה״ בין הובלה קדמית לפונקציה קבוצתית. בוחרים לפי מצב השיניים והתפקוד הקיים.
• שינוי הסגר אינו טיפול ב־TMD או בברוקסיזם (חריקת שיניים). זה נושא שנדון בנפרד.

למה מתכננים את הסגר בנפרד?

כשמכינים כתר אחד או שניים, השיניים השכנות ״זוכרות״ את הסגר, והכתר החדש מותאם לשיניים הקיימות. בשיקום פה מלא, לעומת זאת, לא נשארת נקודת ייחוס שאפשר להתאים אליה, כי כל משטחי הסגר משתנים בבת אחת. לכן צריך להחליט מראש על מיקום הלסת, על גובה הפנים ועל המגעים בזמן תנועה, ורק אחר כך לבחון אותם בניסיון.

המאמר הזה עוסק רק בצד התפקודי של הסגר. על החלק האסתטי־פרותטי, כלומר צבע השיניים, צורתן, עיצוב החיוך ובחירת החומר, כתבנו בנפרד במאמר שיקום אסתטי של הפה המלא.

החלטה 1: באיזה מיקום רושמים את הלסת?

כשהשיניים שלמות ובריאות, ה״בית״ של הלסת הוא מיקום השילוב המרבי (MIP, המצב שבו השיניים נוגעות זו בזו הכי הרבה). אבל אם השיניים נשחקו, אם רובן אבדו או אם הוחלפו בתותבות ישנות, המיקום הזה כבר לא אמין. השיניים לא ״יוצרות״ אותו. יש רק מצב שהתרגלו אליו על גבי מה שנשאר.

לכן בתוכנית Full-mouth נקודת הייחוס היא היחס המרכזי (CR): מיקום של הקונדיל (ראש הלסת) בשקע המפרק שאינו תלוי בשרירים ושאפשר לשחזר אותו. מהו CR, איך רושמים אותו ואילו מחלוקות קיימות סביבו, מוסבר במאמר מהו יחס מרכזי. כאן חשובה הנקודה המעשית: בוחרים ב־CR כי אין מיקום אחר שאינו תלוי בשיניים ושאפשר למצוא אותו שוב ושוב באותה צורה.

תהליך הרישום נראה בדרך כלל כך:

• מרגיעים את שרירי הלסת (לפעמים מרכיבים מראש סד ייצוב לכמה שבועות).
• תמיכה קטנה בין השיניים הקדמיות (deprogrammer) ״מכבה״ את ה״זיכרון״ של השיניים האחוריות.
• רושמים את המיקום בשעווה, בסיליקון או בסריקה דיגיטלית, ומעבירים אותו לארטיקולטור (מכשיר שמדמה את תנועות הלסת).
• כשצריך למדוד באופן אישי את תנועות הקונדילים, מוסיפים אקסיוגרפיה. על כך יש מאמר נפרד: מהי אקסיוגרפיה.

חשוב לומר בגלוי: CR אינו ״מיקום בריא וללא כאב״. הוא רק נקודת התחלה אמינה. סקירה שיטתית משנת 2017 (Journal of Prosthetic Dentistry) מזכירה ששינויים פרותטיים בסגר אינם מקובלים כדרך לפתור תסמיני TMD או לעצור ברוקסיזם. כלומר, סגר שנבנה ב־CR לא ״מטפל״ במפרק. הוא נחוץ כדי שהשיניים החדשות יתפקדו היטב ובאופן צפוי.

החלטה 2: שומרים על הממד האנכי או מגדילים אותו?

הממד האנכי בסגר (VDO) הוא גובה השליש התחתון של הפנים כשהשיניים סגורות. בשיניים שחוקות הממד הזה נראה לרוב מופחת, אבל לא תמיד. ככל שהשיניים נשחקות, עצם המכתשית מפצה על כך ו״דוחפת״ את השיניים קדימה, כך שהגובה נשמר בחלקו. הסבר מפורט נמצא במאמר מהו ממד אנכי.

בתוכנית Full-mouth יש שתי סיבות עיקריות להגדיל את ה־VDO:

1. כדי לפנות מקום לחומר. כתר או ציפוי (ונירים) צריכים עובי מסוים, ורוצים להשיג אותו בלי לשייף עוד יותר שיניים שכבר נשחקו.
2. כדי לשחזר את הפרופורציות ואת ההובלה של השיניים הקדמיות. בשיניים קדמיות שהתקצרו, האורך הנכון נכנס רק בגובה החדש.

הסקירה של Abduo ו־Lyons משנת 2012 (Australian Dental Journal) מסכמת את הספרות כך: הגדלה קבועה של ה־VDO בטוחה, והסימנים והתלונות שמופיעים (עייפות שרירים, שינוי בדיבור, אי־נוחות בלעיסה) הם בדרך כלל זמניים. לפי הסקירה, הגדלה של עד 5 mm מוצדקת כשהמטרה היא מקום לחומר ואסתטיקה של השיניים הקדמיות. הסקירה ממליצה לבצע את ההגדלה בשחזורים קבועים ולא בהתקן נשלף, כי ההסתגלות צפויה יותר. יש חריג אחד: מטופלים שיש להם תלונות TMD צריכים לנסות את ה־VDO החדש קודם בהתקן נשלף, ורק אחרי שהתסמינים בשליטה עושים צעד בלתי הפיך.

גם מסמך הקונצנזוס ״Best Evidence״ של המכללה האמריקאית לפרוסתודונטים משנת 2021 (Journal of Prosthodontics) מצביע לאותו כיוון: כשהאבחון והתכנון נעשים נכון, אפשר לשחזר את ה־VDO בהצלחה. הקונצנזוס מציין גם שהמרווח החופשי בין השיניים (״מרווח המנוחה״) יכול להיות שונה מאוד מהממוצע המקובל של 3 mm, ולכן לא נכון להיצמד למספר אחד.

דוגמה קלינית: במחקר רטרוספקטיבי שפורסם ב־2022 (Journal of Clinical Medicine) טופלו 16 מטופלים עם ברוקסיזם בשיקום פה מלא מזירקוניה מונוליטית, וה־VDO שלהם הוגדל ב־2–7 mm (בממוצע 3,3 mm). במעקב של 1–8 שנים (בממוצע כ־59 חודשים) שיעור ההישרדות של 381 השחזורים היה 97,6%, ושל 88 השתלים 97,7%. זו קבוצה קטנה ונבחרת, ואי אפשר להכליל ממנה. עם זאת, היא מראה תוצאה קלינית אמיתית של הגדלת VDO מבוקרת.

החלטה 3: אילו שיניים עובדות בזמן תנועה?

כשהלסת נסגרת ישר, כל השיניים צריכות לגעת באותו רגע. זה עקרון ה״מגעים השווים״. אבל כשהלסת נעה הצידה או קדימה, השאלה אילו שיניים ייגעו ואילו ייפרדו היא החלטה נפרדת. יש כאן שתי שיטות עיקריות:

הובלה קדמית (סגר מוגן הדדית). כשהלסת נעה קדימה, החותכות הקדמיות מחליקות על השיניים שמולן, וכשהיא נעה הצידה, הניב עושה זאת. השיניים האחוריות נפרדות מיד. כך הכתרים האחוריים מקבלים רק עומס אנכי ומוגנים מכוחות צד, ובזמן הלעיסה השיניים האחוריות מגנות על השיניים הקדמיות. השיטה הזו דורשת ניבים בריאים, חפיפה קדמית מספקת ושיניים שאינן ניידות.

פונקציה קבוצתית. בתנועה הצידה העומס לא נופל על הניב לבדו. הוא מתחלק בין כמה שיניים אחוריות באותו צד. השיטה הזו מתאימה יותר כשהניב חלש, כשהשורש שלו קצר, כשהתמיכה הפריודונטלית שלו ירדה או כשהחפיפה הקדמית קטנה (למשל בסגר קצה לקצה).

קריטריון	הובלה קדמית	פונקציה קבוצתית
מי נושא את העומס בתנועה הצידה	הניב (והחותכות)	כמה שיניים אחוריות באותו צד
עומס צד על השיניים האחוריות	מינימלי	מחולק, אך קיים
דרישה	ניב בריא, חפיפה מספקת	כשהניב חלש או החפיפה קטנה
סיכון להתקלפות הקרמיקה	נמוך בשיניים האחוריות	מתחלק בין כמה שיניים
בתותבות על גבי שתלים	עדיפה אם יש ניב טבעי	נבחרת לעיתים קרובות כשיש שתל במקום הניב

אין ראיות קליניות חזקות לכך ששיטה אחת עדיפה על האחרת. בוחרים לפי מצב השיניים, לפי הרגלי התפקוד הקיימים של המטופל ולפי החומר. אצל מטופלים עם ברוקסיזם חשוב עוד יותר להגן על השיניים האחוריות מעומס צד. מידע נוסף על כך נמצא במאמר תכנון שיקום שיניים בברוקסיזם.

למעלה: כשהלסת נעה קדימה, השיניים הקדמיות מחליקות והשיניים האחוריות נפרדות (הובלה קדמית). למטה: בניית הסגר בשלבים: רישום, תכנון, ניסיון זמני, עבודה קבועה.

החלטה 4: איך בוחנים את התוכנית בפה?

בשיקום פה מלא, אמצעי ההגנה החשוב ביותר הוא השלב הזמני. הסדר הוא בדרך כלל כזה:

שלב 1: רישום ואבחון. צילומים, סריקה תוך־פומית, CBCT תלת־ממדי, רישום CR ובמקרה הצורך גם אקסיוגרפיה. מבררים מה גרם לשחיקת השיניים (לחיצה, חומצה או גורם מכני). הקונצנזוס האירופי (Loomans ועמיתיו, 2017) דורש בדיוק את זה, כי שיקום בלי לדעת את הסיבה עלול להסתיים בשחיקה חוזרת.

שלב 2: תכנון (wax-up). בארטיקולטור או בסביבה דיגיטלית בונים את צורת השיניים החדשות, את ה־VDO ואת שיטת הסגר. בשלב הזה עדיין לא שויפה אף שן.

שלב 3: ניסיון זמני. מעבירים את התכנון לפה בשחזורים זמניים מפלסטיק (PMMA) או מקומפוזיט. המטופל חי עם הגובה והמגעים החדשים בדרך כלל בין כמה שבועות לכמה חודשים. בתקופה הזו בודקים דיבור, לעיסה, נוחות השרירים ואת תפקוד ההובלה הקדמית, ובמקרה הצורך מתקנים את המשטחים הזמניים. במחקר משנת 2022 שהוזכר למעלה, כשה־VDO החדש לא נכנס במרווח המנוחה, החוקרים ערכו ניסיון של חודשיים עם התקן נשלף לפני העבודה הקבועה. זה תואם את ההמלצה של Abduo ו־Lyons למטופלים עם תלונות TMD.

שלב 4: שיקום קבוע. את הסגר שאושר בשלב הזמני ״מעתיקים״ לחומר הקבוע (זירקוניה מונוליטית, ליתיום דיסיליקט, קומפוזיט). סורקים את השחזורים הזמניים ומכינים את העבודה הקבועה עם אותם מגעים בדיוק. אחרי הרכבת העבודה הקבועה בודקים שוב את הסגר ומלטשים את המקומות שתוקנו. אם יש ברוקסיזם, מכינים סד לילה.

ההיגיון של הסדר הזה פשוט: את ההחלטה הבלתי הפיכה (שיוף השיניים, החומר הקבוע) מקבלים רק אחרי שהניסיון ההפיך (השחזור הזמני) עבר בהצלחה.

האם כל שן שחוקה צריכה שיקום מלא?

לא. במקרים של שחיקה קשה, הקונצנזוס האירופי ממליץ לדחות את השיקום ככל האפשר ולהתחיל בהגנה, במעקב ובייעוץ. כשבכל זאת צריך לשקם, עדיפה גישה זעיר־פולשנית שמבוססת על הדבקה. בפועל, הכוונה היא לעיתים קרובות לשחזורים דקים מקומפוזיט או מקרמיקה בשיניים נבחרות, במקום ״Full-mouth״. שיקום מלא מתכננים רק כשהתפקוד, האסתטיקה או בריאות השיניים מחייבים זאת. בייעוץ מפרק הלסת וגנתולוגיה דנים בבחירה הזו על סמך מדידות (דרגת השחיקה, VDO, המגעים הקיימים).

גורמים שמשפיעים על התוצאה

• שליטה בגורם לשחיקה. אם הברוקסיזם נמשך, מכינים סד לילה. אם יש שחיקה חומצית (ארוזיה), מטפלים בנושא התזונה והרפלוקס.
• שלב זמני ארוך מספיק. ניסיון שעוברים בחיפזון מוביל לתיקונים בעבודה הקבועה.
• חומר שמתאים לעומס. בברוקסיזם משתמשים בחומרים מונוליטיים. באזור האסתטי מחפשים פשרה בין חומר רב־שכבתי לחומר מונוליטי.
• מעקב. במהלך השנה הראשונה אחרי העבודה הקבועה בודקים את מגעי הסגר ואת מצב סד הלילה.

שאלות נפוצות

האם הפנים ישתנו אחרי הגדלת הממד האנכי? הגדלה של כמה מילימטרים יכולה לשנות מעט את התמיכה בשפתיים ואת מראה החלק התחתון של הפנים. רואים את זה מראש בשלב הזמני ומעריכים את התוצאה יחד עם המטופל.

כמה זמן לוקח להתרגל לגובה החדש? לפי סקירות, עייפות השרירים והשינוי הקל בדיבור הם בדרך כלל זמניים. משך ההסתגלות שונה מאדם לאדם, ולכן לפני העבודה הקבועה תמיד יש שלב זמני.

האם יחס מרכזי מתקן מפרק כואב? לא. CR הוא רק מיקום ייחוס אמין. אם יש תלונות TMD, קודם מביאים אותן לשליטה בשיטות שמרניות, ורק אחר כך מתכננים שיקום בלתי הפיך.

הובלה קדמית או פונקציה קבוצתית: מה מחזיק מעמד יותר זמן? אין ראיות חזקות לכך ששיטה אחת עמידה יותר מהאחרת לאורך זמן. הבחירה תלויה במצב הניבים, בחפיפה הקדמית ובחומר.

אפשר לדלג על השלב הזמני ולעבור ישר לעבודה קבועה? בשינויים קטנים זה לפעמים אפשרי. ב־Full-mouth, כשה־VDO או מיקום הלסת משתנים, לא מדלגים על הניסיון הזמני.

סיכום

בשיקום פה מלא, בניית הסגר היא רצף של ארבע החלטות: מיקום לסת אמין, ממד אנכי מבוסס, שיטת תנועה שמתאימה למצב השיניים ושלב זמני שבודק את הכול. לפי הסקירות, הגדלת VDO שתוכננה נכון בטוחה, אבל הן אינן תומכות בשינוי הסגר כטיפול ב־TMD או בברוקסיזם. כדי להעריך את המצב של כל מטופל, בייעוץ דנים יחד ברישומים, במודל ובתוכנית הניסיון הזמני.