מהו הממד האנכי של הסגר (VDO) ולמה הוא חשוב כשהשיניים שחוקות?

הממד האנכי של הסגר (VDO) הוא הגובה של השליש התחתון של הפנים כשהשיניים סגורות. במילים פשוטות, זה המרחק מתחת לאף ועד קצה הסנטר. הממד הזה תלוי בגובה השיניים, אבל הוא לא בהכרח קטן כשהשיניים נשחקות: עצם הלסת והשיניים יכולות ״לפצות״ על השחיקה ולשמור על הגובה. לכן, כשהשיניים שחוקות, ההחלטה להגדיל את ה־VDO לא נקבעת לפי המדידה עצמה. היא נקבעת לפי המקום שצריך לשחזור ולפי הצורך האסתטי. מחקרים מראים שבדרך כלל הגדלה מתונה נסבלת היטב.

עיקרי הדברים

• ה־VDO הוא גובה החלק התחתון של הפנים כשהשיניים סגורות. מעריכים אותו יחד עם ״מרווח המנוחה״ שבין השיניים.
• שחיקה וירידה ב־VDO הם לא אותו דבר: במקרים רבים, תוך כדי שחיקה השיניים ״מתארכות״ לאט לאט והגובה נשמר.
• ההערכה נעשית בעזרת מדידה קלינית, צילומים, בדיקה בזמן דיבור ובתנוחת מנוחה, מודלים ולפעמים גם אקסיוגרפיה. אין שיטת ״זהב״ אחת.
• בדרך כלל מגדילים את ה־VDO כדי לפנות מקום לשחזור ולשפר את האסתטיקה. לפי הסקירות הקיימות, אפשר להצדיק הגדלה מתונה (עד 5 mm).
• אחרי ההגדלה עלולה להופיע אי־נוחות זמנית. לפי הממצאים, בדרך כלל היא חולפת מעצמה ולא גורמת לבעיות במפרק הלסת לטווח ארוך.

מהו הממד האנכי, בשפה פשוטה

כשמסתכלים במראה, אפשר לחלק את הפנים לשלושה חלקים: המצח, האף והחלק התחתון. החלק התחתון, מתחת לאף ועד קצה הסנטר, נקבע לפי הגובה של השיניים. המרחק הזה כשסוגרים את השיניים באופן רגיל נקרא הממד האנכי של הסגר (באנגלית occlusal vertical dimension, ובקיצור VDO או OVD). מילון המונחים הפרוסתודונטיים (2017) מגדיר אותו כמרחק בין שתי נקודות כשהשיניים או משטחי הלעיסה נוגעים זה בזה.

יש גם ממד אנכי במנוחה: גובה הפנים כשהשרירים רפויים, השפתיים סגורות והשיניים לא נוגעות זו בזו. ההפרש בין שני הממדים האלה נקרא מרווח המנוחה, ובדרך כלל זה מרחק קטן. כשרופא השיניים מעריך את ה־VDO, הוא בודק גם את המרווח הזה.

למה זה חשוב? כי ה־VDO משפיע על מראה הפנים, על התמיכה בשפתיים, על הגייה של צלילים ועל אופן העבודה של שרירי הלעיסה. בנוסף, כשמכינים תותבת או כתר, הממד הזה הוא שקובע כמה ״מקום״ יש לשיניים.

למה ה־VDO לא בהכרח יורד כשהשיניים נשחקות?

זו הנקודה שהכי הרבה אנשים מבינים לא נכון. ההיגיון נראה פשוט: אם השיניים נשחקו והתקצרו, גם גובה הפנים אמור לרדת. אבל הגוף לא עובד כך.

כשהשיניים נשחקות לאט (לאורך שנים), עצם הלסת והשיניים עוברות תהליך שנקרא פיצוי דנטו־אלבאולרי. השן, יחד עם המכתשית שלה, ״מתארכת״ בהדרגה: העצם המכתשית והשן מתקדמות יחד לכיוון הכותרת, וכך הגובה שאבד חוזר. התוצאה היא שגם אם השיניים נראות קצרות, הגובה של החלק התחתון של הפנים נשמר פעמים רבות, ומרווח המנוחה נשאר תקין.

מה המשמעות הקלינית?

• לא אצל כל מטופל עם שיניים שחוקות ה־VDO ירד. לא נכון לקבוע ש״ה־VDO אבד״ בלי למדוד.
• אם ה־VDO נשמר, אין מקום לשחזר את השיניים השחוקות, כי השיניים גם כך נוגעות זו בזו. במקרה כזה צריך להגדיל את ה־VDO כדי לפנות מקום. המטרה כאן היא לא ״לתקן״ את הממד, אלא ליצור מקום לשחזור.
• כשהשחיקה מהירה (למשל שחיקה חומצית קשה), הפיצוי עלול לא להספיק, והגובה באמת עלול לרדת.

סוגי השחיקה, כלומר חיכוך (אטריציה), חומצה (אירוזיה) ושחיקה מכנית (אברזיה), והקשר שלהם למפרק הלסת מוסברים במאמר שחיקת שיניים ומפרק הלסת. על השחיקה החומצית עצמה יש מאמר נפרד: שחיקה חומצית (אירוזיה) של אמייל השן.

משמאל VDO תקין: גובה השיניים שומר על המרחק מתחת לאף ועד קצה הסנטר. מימין VDO מופחת: השיניים נשחקו, החלק התחתון של הפנים התקצר וזוויות השפתיים שקעו פנימה. אבל לא אצל כל מטופל עם שחיקה הגובה יורד, וצריך למדוד את זה.

איך מעריכים את ה־VDO?

אין שיטה אחת שהיא מדויקת לגמרי. הסקירה של Abduo ו־Lyons משנת 2012 (Australian Dental Journal) מציינת שלשיטות המדידה הקיימות יש מגבלות בעקביות ובאמינות. לכן רופא השיניים משלב כמה שיטות:

1. מידות הפנים ומרווח המנוחה. מסמנים שתי נקודות, אחת מתחת לאף ואחת בקצה הסנטר, ומודדים את המרחק כשהשיניים סגורות וכשהשרירים רפויים. אם ההפרש (מרווח המנוחה) גדול, ייתכן שה־VDO ירד.

2. מבחן דיבור. כשאומרים את הצליל ״ס״ נשאר מרחק קטן בין השיניים (מרווח הדיבור הקרוב ביותר). אם המרחק הזה גדול מדי, ייתכן שהגובה ירד. אם השיניים נוגעות זו בזו בזמן אמירת ״ס״, ייתכן שה־VDO הוגדל יותר מדי. המבחן מועיל במיוחד עם תותבות ניסיון.

3. מראה וצילומים. התמיכה בשפתיים, קמטים עמוקים בזוויות הפה וחלק תחתון ״מכווץ״ של הפנים הם כולם רמזים. עם זאת, קל לבלבל אותם עם שינויים שקשורים לגיל ולעור.

4. גובה השיניים ומדדים אסתטיים. הגובה הנראה של השיניים הקדמיות, היחס שלהן לקו השפה וכמה מהן רואים בחיוך. כשהשיניים שחוקות, המדדים האלה מראים לאיזה גובה צריך לבנות את השחזור.

5. מודלים וארטיקולטור. מרכיבים את המודלים של השיניים במכשיר שמדמה את תנועות הלסת (ארטיקולטור), בתנוחת המפרק שנקראת יחס מרכזי (סנטריק רילישן). את השינוי ב־VDO בודקים קודם על המודלים ועל מודל שעווה (wax-up). מהי התנוחה הזו מוסבר במאמר יחס מרכזי (סנטריק רילישן).

6. תמונות ישנות. תמונות של המטופל מלפני 10–20 שנה יכולות להראות אם גובה החלק התחתון של הפנים השתנה. זו שיטה פשוטה אבל מועילה.

מתי צריך להגדיל את ה־VDO?

יש כאן שתי התוויות עיקריות. שתיהן נובעות מצורך, ולא מהטענה ש״הממד ירד״:

• צריך מקום לשחזור. כדי לשים כתר, ציפוי (ונירים) או שחזור מחומר מרוכב (קומפוזיט) על שיניים שחוקות, צריך עובי מסוים של חומר. אם השיניים גם כך נוגעות זו בזו, אפשר לפנות מקום בשתי דרכים: לשייף את השן (ולאבד רקמה בריאה) או להגדיל את ה־VDO. הצהרת הקונצנזוס האירופית (Loomans ועמיתיו, 2017) ממליצה במקרים של שחיקה קשה על גישה שמרנית, זעיר־פולשנית ואדהזיבית, ועל דחיית השחזור ככל האפשר. הגדלת ה־VDO יכולה להיות חלק מהגישה הזו, כי היא מאפשרת לפנות מקום בלי לשייף שיניים.
• צורך אסתטי ותפקודי. גובה הפנים באמת ירד, השפתיים נשארו בלי תמיכה, והשיניים הקדמיות לא נראות בחיוך.

בסקירה של Abduo ו־Lyons (2012) יש שתי מסקנות מעשיות: את מידת ההגדלה של ה־VDO צריך לקבוע לפי הצורך בשחזור ולפי הדרישות האסתטיות, והגדלה של עד 5 mm יכולה להיות מוצדקת כדי לפנות מספיק מקום ולשפר את המראה. הגדלה גדולה יותר דורשת תשומת לב מיוחדת וגישה בשלבים.

במקרים הבאים אין צורך להגדיל את ה־VDO:

• יש שחיקה, אבל ה־VDO נשמר ואין צורך בשחזור (מספיק מעקב ואמצעי הגנה).
• רק שיניים בודדות נשחקו ושאר השיניים בריאות. במקרה כזה מספיק שחזור מקומי.
• יש כאבים במפרק הלסת והמטרה היא ״לתקן את המפרק״. כפי שמוסבר בהמשך, זו לא התוויה מבוססת להגדלת VDO.

האם הגדלת ה־VDO מזיקה למפרק הלסת?

זו השאלה שהכי מדאיגה מטופלים. סקירת הספרות של Moreno-Hay ו־Okeson משנת 2015 (Journal of Oral Rehabilitation) בדקה בדיוק את השאלה הזו. המסקנה: הראיות הקיימות חלשות, אבל מערכת הלעיסה יכולה להסתגל מהר לשינויים מתונים ב־VDO. ייתכנו סימנים קלים וזמניים, כמו עייפות בשרירים, תחושה שהשיניים ״גבוהות״ או שינוי בדיבור, אבל בדרך כלל הם חולפים מעצמם. החוקרים לא מצאו עדות לכך ששינוי קבוע ב־VDO גורם לתסמינים של TMD לטווח ארוך. יחד עם זאת, הסקירה מציינת שיש מעט מחקרים עם תכנון טוב. כלומר, המשמעות היא לא ש״אין שום סיכון״, אלא ש״לא הוכח סיכון משמעותי״.

גם Abduo ו־Lyons כותבים שתופעות הלוואי הן בעיקר זמניות, ונותנים שתי המלצות מעשיות. ראשית, עם שחזורים קבועים (כתר, קומפוזיט) קל יותר לצפות מראש את ההסתגלות מאשר עם התקנים נשלפים. שנית, אצל מטופלים שכבר יש להם בעיה במפרק הלסת, כדאי לעבור שלב ניסיון עם התקן נשלף (סד) לפני שעושים צעד בלתי הפיך.

שואלים גם את השאלה ההפוכה: האם VDO מופחת גורם לבעיות במפרק הלסת? גם לכך אין ראיות חזקות. לבעיות במפרק הלסת יש גורמים רבים, והקשר שלהן לפרמטרים של הסגר הוא ברמת מתאם בלבד. הנושא נדון בנפרד במאמר סגר השיניים ומפרק הלסת.

איך מבצעים את ההגדלה בפועל?

העיקרון הכללי הוא להתחיל בשלבים ובצעדים הפיכים:

1. הערכה ותכנון. מדידות, צילומים, מודלים ובדיקה של המפרק והשרירים. מבררים מה גורם לשחיקה (חומצה, הידוק שיניים, מזון קשה). אם לא מטפלים בגורם, גם השחזור יישחק.
2. שלב ניסיון. בודקים את הגובה החדש קודם עם סד נשלף, או לרוב עם שחזורים זמניים מקומפוזיט או מ־PMMA (אקריל זמני) שמודבקים ישירות על השיניים. המטופל חי עם הגובה הזה כמה שבועות עד כמה חודשים, ובזמן הזה בודקים את הלעיסה, הדיבור והנוחות של השרירים.
3. שחזור קבוע. אם שלב הניסיון עבר בנוחות, מכינים שחזורים קבועים באותו גובה (קומפוזיט, כתרים קרמיים או אונליי). סדר השלבים ובניית תבנית הסגר בשיקום פה מלא מתוארים במאמרים הסגר בשיקום Full-mouth ושיקום פה מלא.
4. הגנה. אם יש הידוק שיניים, סד לילה שמגן על השחזורים. אם יש שחיקה חומצית, שליטה בתזונה ובריפלוקס.

במרפאה, התהליך מתחיל בהערכה של מפרק הלסת (TMJ) וגנתולוגיה, והתכנון נעשה יחד עם רופא השיניים המומחה לשיקום פרותטי.

שאלות נפוצות

השיניים שלי שחוקות, אבל אין לי שום תלונות. צריך לבדוק את ה־VDO? אם אין תלונות, אין צורך בטיפול דחוף. עם זאת, כדאי לברר מה גורם לשחיקה ולעקוב אחרי ההתקדמות שלה (בצילומים ובמודלים). הקונצנזוס האירופי מעמיד בדיוק את המעקב ואת אמצעי ההגנה בראש סדר העדיפויות כשיש שחיקה קשה.

כמה זמן עלולה להימשך אי־נוחות אחרי הגדלת ה־VDO? לפי הסקירות, סימני ההסתגלות הם בדרך כלל זמניים, ורובם פוחתים בשבועות הראשונים. אם אי־הנוחות נמשכת, צריך לבדוק שוב את הגובה או את נקודות המגע בסגר. בדרך כלל אפשר לפתור את זה בתיקון של השחזורים.

אפשר להגדיל את ה־VDO רק על ידי שחזור השיניים הקדמיות? בדרך כלל לא. ה־VDO הוא הגובה של כל קשת השיניים, ואם מאריכים את השיניים הקדמיות בלי לשנות את האחוריות, השיניים האחוריות לא ייגעו זו בזו. לפעמים אפשר פתרון מקומי בשיטה אורתודונטית, למשל עקרון Dahl: שמים תמיכה זמנית על השיניים הקדמיות ומחכים שהשיניים האחוריות יבקעו מחדש. את זה רופא השיניים מעריך אצל כל מטופל בנפרד.

האם הגדלת ה־VDO מצעירה את הפנים? אם החלק התחתון של הפנים באמת התקצר, הגדלה נכונה יכולה לשפר את התמיכה בשפתיים ואת פרופורציות הפנים. אבל זה לא טיפול קוסמטי, והגדלה של הגובה מעבר לנדרש בשביל האסתטיקה עלולה לפגוע בלעיסה ובדיבור.

גם בתותבות נשלפות יש VDO? כן. בתותבות שלמות נשלפות בונים את ה־VDO מאפס, וקובעים אותו באותן שיטות (מרווח המנוחה, מבחן הדיבור, אסתטיקה).

סיכום

הממד האנכי הוא גובה החלק התחתון של הפנים כשהשיניים סגורות. שיניים שחוקות לא אומרות אוטומטית שה־VDO ירד, כי הלסת מפצה פעמים רבות על האובדן. ההחלטה להגדיל את ה־VDO לא מבוססת על המדידה, אלא על המקום שצריך לשחזור ועל צורך אסתטי אמיתי. לפי הסקירות הקיימות, הגדלה מתונה נסבלת היטב ולא נקשרה לבעיות במפרק הלסת לטווח ארוך, אבל חשוב לעבור שלב ניסיון ולהתקדם בשלבים. כדי להעריך את המצב האישי, אפשר לשוחח עם רופא השיניים בזמן הייעוץ על שלבי המדידה והתכנון.