האם שחיקת שיניים גורמת לבעיות במפרק הלסת? מה אומרות הראיות

לא הוכח קשר ישיר של סיבה ותוצאה בין שחיקת שיניים לבעיות במפרק הלסת (TMD). סקירות שיטתיות מראות שבחלק מהמקרים שחיקה ותלונות במפרק או בשרירים מופיעות יחד. עם זאת, מדובר באסוציאציה בלבד: פעמים רבות עומד מאחורי שתיהן גורם משותף, הידוק או חריקת שיניים (ברוקסיזם). שחיקה של השיניים הקדמיות לא הוכרה כגורם סיכון עיקרי ל־TMD. אם השיניים שלכם שחוקות, העיקר הוא לזהות את הסיבה לשחיקה ולעקוב אחר התקדמותה. אם יש תלונה במפרק, נדרשת בדיקה קלינית נפרדת.

נקודות עיקריות

• יש שלושה סוגים עיקריים של שחיקה: שחיקה מחיכוך בין השיניים (אטריציה), שחיקה חומצית (ארוזיה) ושחיקה מכנית (אברזיה). לרוב הם מופיעים יחד.
• מחקרים מוצאים קשר חלש ולא עקבי בין שחיקה ל־TMD. מידת השחיקה אינה מנבאת כאב במפרק.
• ברוקסיזם הוא גורם משותף שיכול לתרום לשתיהן. עם זאת, שחיקה עשויה להעיד על ברוקסיזם בעבר, ולא בהכרח על פעילות בהווה.
• אבחון TMD מתבסס על בדיקת הכאב, השרירים והמפרק (DC/TMD), ולא על מראה השיניים.
• ״תיקון הסגר״ בשיניים שחוקות אינו טיפול מבוסס ראיות לבעיה במפרק. ההתוויה לשיקום היא נושא נפרד.

מהי שחיקת שיניים ואילו סוגים יש?

שחיקת שיניים היא אובדן של אמייל ודנטין שלא נגרם מעששת. מידה מסוימת של שחיקה עם הגיל היא תקינה, וזוהי שחיקה פיזיולוגית. השחיקה נחשבת פתולוגית כשהיא גדולה מהמצופה לגיל ולתפקוד, או כשהיא גורמת לתלונות. הצהרת הקונצנזוס האירופית (Loomans ועמיתיו, 2017) מבחינה בדיוק בין שני המצבים האלה. לפיה, גם בשחיקה חמורה הצעדים הראשונים הם אבחון, זיהוי הסיבה ואמצעי הגנה.

יש שלושה מנגנונים עיקריים:

• אטריציה: חיכוך של השיניים זו בזו. על משטחי הלעיסה ועל הקצוות החותכים של השיניים הקדמיות נוצרים אזורים שטוחים ומבריקים, ואזורי השחיקה בשיניים העליונות והתחתונות תואמים זה לזה. הסיבה העיקרית היא הידוק וחריקת שיניים בלילה או ביום.
• ארוזיה: חומצה שממיסה את האמייל. מקורותיה הם משקאות מוגזים, פירות חמוצים ורפלוקס של חומצת קיבה. המשטחים נעשים שקועים, והצד הפנימי של השן נראה ״רך״ ובעל שקערוריות. על כך נכתב בהרחבה במאמר שחיקת אמייל (ארוזיה).
• אברזיה: שחיקה מכנית על ידי גוף זר, כמו מברשת קשה, משחה שוחקת או הרגל לכסוס ציפורניים או עט. חריצים בצוואר השן אופייניים לה.

בפועל המנגנונים האלה משתלבים: החומצה מרככת את האמייל, וההידוק מסיר את האמייל המרוכך מהר יותר. לכן רופא השיניים ״קורא״ את תמונת השחיקה: אילו משטחים נפגעו, באיזה דפוס ובאיזה קצב.

שחיקה ומפרק הלסת: אילו ראיות קיימות?

מטופלים רבים מדמיינים שרשרת כזו: השיניים נשחקות, הסגר ״מתנמך״, המפרק נלחץ ומופיע כאב. השרשרת הזו נשמעת הגיונית, אבל המחקרים אינם מאשרים אותה.

סקירה על אטריציה ותפקוד. סקירה שיטתית שפורסמה ב־2007 ב־Clinical Oral Implants Research (van 't Spijker ועמיתיו) ניתחה 33 מחקרים מהשנים 1980–2006 על הקשר בין אטריציה, גורמי סגר ותפקוד הלעיסה. המסקנה: אמנם נמצאו מתאמים מסוימים בין אטריציה למיקום השיניים הקדמיות, אך אין ראיות מבוססות שיצדיקו המלצה על פרוטוקול טיפול כלשהו המבוסס על הסגר. כמו כן, לא נמצא מחקר שהראה שחסרון של שיניים אחוריות תומכות מוביל בהכרח לשחיקה מוגברת.

סקירה על ברוקסיזם ו־TMD. הסקירה השיטתית של Manfredini ו־Lobbezoo משנת 2010 (46 מחקרים, 1998–2008) בחנה את הקשר בין ברוקסיזם ל־TMD. היו בה שתי מסקנות חשובות. ראשית, אבחון ברוקסיזם על סמך דיווח עצמי או בדיקה קלינית הראה אסוציאציה חיובית לכאבי TMD, אך במחקרים אלה קיים סיכון להטיה (bias). כאשר הברוקסיזם נמדד בשיטות אינסטרומנטליות מדויקות יותר (למשל ניטור שינה), הקשר נחלש במידה ניכרת. שנית, ובאופן ישיר לשאלה שלנו: שחיקת השיניים הקדמיות לא נמצאה כגורם סיכון עיקרי ל־TMD.

קריטריונים לאבחון. הקריטריונים הבינלאומיים DC/TMD (Schiffman ועמיתיו, 2014) מבססים את אבחון ה־TMD על היסטוריית הכאב, מישוש השרירים והמפרק, מידת פתיחת הפה וקולות במפרק. במסמך מצוין שבדיקות הסגר אינן תורמות לדיוק של אף אבחנה של TMD. כלומר, עצם הימצאותן של שיניים שחוקות אינה בסיס לאבחון TMD.

כשמצרפים את שלושת המקורות, התמונה ברורה: שחיקה ו־TMD מופיעות לפעמים יחד, אבל לא הוכח שאחת גורמת לשנייה. יתרה מזו, אנשים רבים עם שחיקה חמורה אינם סובלים מתלונות כלשהן במפרק, ולעומתם אצל רבים מהסובלים מכאבי מפרק השיניים אינן שחוקות כלל.

שיניים שחוקות ובעיה במפרק הלסת יכולות להופיע אצל אותו מטופל, אבל המחקרים אינם מאשרים שאחת גורמת לשנייה. הגורם המשותף הוא לעיתים קרובות הידוק שיניים (ברוקסיזם), שיכול גם לשחוק את השיניים וגם להגביר את העומס על השרירים והמפרק.

ברוקסיזם: גורם משותף, אבל לא פשוט

הידוק וחריקת שיניים עשויים לגרום גם לשחיקה (אטריציה) וגם לעומס על השרירים והמפרק. לכן לא מפתיע ששחיקה ו־TMD מופיעות יחד. אך אין פירוש הדבר ש״השחיקה גורמת ל־TMD״: שתיהן תוצאות שונות של אותה התנהגות.

הקונצנזוס הבינלאומי על ברוקסיזם (Lobbezoo ועמיתיו, 2018) מחדד כמה נקודות חשובות:

• אצל אדם בריא ברוקסיזם אינו מחלה אלא התנהגות. הוא עשוי להיות גורם סיכון לתוצאות מסוימות, ולתוצאות אחרות אפילו גורם מגן.
• האבחון נעשה בדרגות: ״אפשרי״ (על סמך דיווח המטופל בלבד), ״סביר״ (סימנים בבדיקה קלינית) ו״ודאי״ (ניטור אינסטרומנטלי).
• והחשוב מכול: אטריציה עשויה להצביע על ברוקסיזם (במיוחד ברוקסיזם בשינה), אבל ייתכן שהוא התרחש בעבר בלבד. כלומר, השיניים אולי נשחקו לפני שנים, וכיום ייתכן שאין הידוק כלל. שיניים שחוקות אינן אומרות ״אתם מהדקים עכשיו״.

המסקנה המעשית: כשרופא השיניים רואה שחיקה, הוא בודק אם יש ברוקסיזם. אבל על סמך מראה השיניים בלבד הוא לא יקבע ״אתם מהדקים בלילה ולכן המפרק כואב״. סוגי הברוקסיזם, הסימנים שלו והטיפול בו מוסברים בנפרד במאמר ברוקסיזם וחריקת שיניים.

ומה עם הממד האנכי? האם השחיקה ״לוחצת״ על המפרק?

התשובה הקצרה: הדבר לא הוכח. כשהשיניים נשחקות לאט, הלסת מפצה לרוב על האובדן וגובה הפנים נשמר. גם כשהגובה פוחת, הסקירות הקיימות אינן מוצאות עדות חזקה לכך שהדבר גורם לבעיה במפרק. מהו הממד האנכי, כיצד מודדים אותו ומתי מגביהים אותו מוסבר במאמר מהו הממד האנכי. הקשר הכללי בין מאפייני הסגר ל־TMD הוא הנושא של המאמר סגר (נשיכה) ומפרק הלסת. כאן די במשפט אחד: הסגר והגובה חשובים לתכנון שיקום נרחב, אבל שינוי בלתי הפיך של הסגר אינו טיפול מבוסס ראיות ל״תיקון״ כאב במפרק.

מתי יש צורך בהערכה?

מכיוון שהשחיקה והמפרק הן שתי שאלות נפרדות, כדאי לפנות לבדיקה משתי סיבות נפרדות.

בגלל השחיקה, אם מופיעים הסימנים האלה:

• השיניים התקצרו באופן שנראה לעין, והקצוות החותכים השתטחו או נעשו ״שקופים״.
• הרגישות של השיניים לקור ולחום גברה (הדנטין נחשף).
• הסתימות ״בולטות״ מעל השן, כי האמייל שסביבן נשחק.
• השחיקה התקדמה בקצב מורגש בשנה–שנתיים האחרונות (השוואה לתמונות ישנות עוזרת).
• יש היסטוריה של רפלוקס, הקאות תכופות או תזונה חומצית מאוד.

במקרה כזה רופא השיניים קובע את סוג השחיקה ואת הסיבה לה ומתעד את מידתה (בתמונות, במודלים או בסריקה). הוא גם ממליץ על אמצעי הגנה (שליטה בחומציות, פלואוריד, סד לילה) ועוקב אחר ההתקדמות. הקונצנזוס האירופי ממליץ לדחות ככל האפשר את השיקום גם בשחיקה חמורה, וכשיש בו צורך, לבחור בגישה שמרנית, זעיר־פולשנית ואדהזיבית.

בגלל המפרק, אם מופיעים הסימנים האלה:

• כאב במפרק הלסת או בשרירי הלעיסה, במיוחד בבוקר או בזמן לעיסה.
• פתיחת הפה מוגבלת, או שהלסת סוטה הצידה בפתיחה.
• קולות חדשים במפרק, שמלווים בכאב או בנעילה.
• כאב בראש, באוזן או ברקה שמתגבר בתנועת הלסת.

הסימנים של TMD ומתי יש לפנות בדחיפות מפורטים במאמר סימנים לבעיה במפרק הלסת (TMD). במרפאה ההערכה הזו נעשית במסגרת השירות מפרק הלסת וגנתולוגיה, בבדיקה קלינית לפי עקרונות DC/TMD. הדמיה מתווספת רק כשיש לכך שאלה קלינית.

אם שני המצבים קיימים בו־זמנית, הסדר הוא כזה: קודם מטפלים בכאב ובתפקוד בשיטות הפיכות (הסבר, תרגילים ובמידת הצורך סד). רק אחר כך, כשהמפרק רגוע, מתכננים את שיקום השחיקה. לא מומלץ להתחיל שיקום נרחב כשהמפרק כואב, כי מיקום הלסת אינו יציב.

המלצות מעשיות למטופלים

• אם השיניים שלכם שחוקות, השאלה הראשונה צריכה להיות ״מה הסיבה?״, ולא ״האם המפרק שלי נפגע?״.
• אם יש הרגל של הידוק, סד לילה מגן על השיניים. אם יש גם כאב במפרק, הוא נבדק בנפרד: הסד אינו ״טיפול במפרק״ עבור כולם.
• צמצום מקורות החומצה (משקאות מוגזים, מים עם לימון, טיפול ברפלוקס) הוא הדרך העיקרית לעצור ארוזיה. שום שיקום לא יחזיק מעמד לאורך זמן כשהחשיפה לחומצה נמשכת.
• כדאי לקבל בזהירות אמירה כמו ״השיניים השחוקות הורסות לכם את המפרק, צריך שיקום פה מלא בדחיפות״. ההתוויה לשיקום נקבעת לפי מידת השחיקה, הרגישות, האסתטיקה והתפקוד, ולא כדי ״להציל״ את המפרק.

שאלות נפוצות

השיניים שלי שחוקות מאוד, אבל המפרק לא כואב. האם יהיה לי TMD בעתיד? לפי הראיות הקיימות, מידת השחיקה אינה מנבאת כאב עתידי במפרק. עם זאת, חשוב לזהות את הסיבה לשחיקה (במיוחד ברוקסיזם וחומצה) ולשלוט בה כדי להגן על השיניים.

המפרק שלי כואב והשיניים שלי שטוחות. האם יש קשר? ייתכן שמאחורי שניהם עומד הידוק שיניים. אבל את הסיבה לכאב מוצאים בבדיקה קלינית, ושיניים שטוחות אינן אבחנה. לפעמים הכאב מגיע מהשרירים, לפעמים מהמפרק עצמו ולפעמים מסיבה אחרת לגמרי.

אם אשתמש בסד לילה, השחיקה תיעצר? באטריציה (חיכוך) הסד מפריד בין השיניים ומגן עליהן. בארוזיה (חומצה) הסד לבדו אינו מספיק, ויש להפסיק את החשיפה למקור החומצה.

אם אשקם את השיניים השחוקות, המפרק יחלים? אין ראיות אמינות שמבטיחות תוצאה כזו. השיקום נעשה למען התפקוד, הרגישות והמראה של השיניים. תלונה במפרק דורשת תוכנית טיפול נפרדת.

האם שחיקת שיניים אצל ילדים מדאיגה מבחינת מפרק הלסת? שחיקה מסוימת בשיני חלב נפוצה, ובדרך כלל אינה קשורה לבעיה במפרק. אם יש שחיקה מהירה או סימנים של חומצה, כדאי לברר את הסיבה עם רופא שיניים לילדים.

סיכום

קיים קשר בין שחיקת שיניים לבעיות במפרק הלסת, אבל מדובר באסוציאציה ולא בקשר של סיבה ותוצאה. הגורם המשותף הוא לעיתים קרובות הידוק שיניים. שיניים שחוקות אינן מבססות אבחנה של TMD, וגם אינן מנבאות כאב עתידי במפרק. כשיש שחיקה, העיקר הוא לזהות את הסיבה, להגן על השיניים ולעקוב. כשיש תלונה במפרק, הבדיקה הקלינית והשיטות ההפיכות קודמות לכול. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, תוכלו לבקש בפגישת הייעוץ שהשיניים והמפרק ייבדקו כל אחד בנפרד.