בעיות במפרק הלסת (TMD): תסמינים, גורמים ומתי לפנות לרופא

בעיה במפרק הלסת, ובשמה הרפואי הפרעה טמפורומנדיבולרית (TMD), היא כאב והפרעה בתפקוד שמקורם במפרק הלסת עצמו, בשרירים שמניעים אותו או בשניהם. התסמינים העיקריים הם כאב באזור הלסת והפנים, קושי או הגבלה בפתיחת הפה, רעשים מהמפרק ולעיתים כאב באוזן וברקה. לרוב אין גורם יחיד: מתח נפשי, מתח שרירים, הידוק שיניים, חבלה ורגישות אישית לכאב יכולים לפעול יחד. אם הכאב נמשך יותר משבוע או שבועיים, או שלא ניתן לפתוח את הפה, יש צורך בבדיקה אצל גנתולוג.

נקודות עיקריות

• TMD אינה מחלה אחת. זהו שם כולל לקבוצה של הפרעות שמקורן במפרק ובשרירים.
• קליק ללא כאב אינו נחשב כשלעצמו למחלה. הבעיה מתחילה כשמופיעים כאב והפרעה בתפקוד.
• ברוב המקרים הגורם הוא שילוב של כמה גורמים, ולא הוכח ש״סגר לא תקין״ לבדו גורם לבעיה.
• הגישה הראשונה היא בדרך כלל שמרנית: מנוחה, תרגילים, סד והתאמה של הרגלים.
• פה שאינו נפתח, נפיחות בצד אחד של הפנים או נעילה של המפרק הם מצבים שאין לדחות בהם את הפנייה לרופא.

איך עובד מפרק הלסת ומהי TMD?

מפרק הלסת (המפרק הטמפורומנדיבולרי, ובקיצור TMJ) הוא מפרק זוגי שמחבר את הלסת התחתונה לעצם הרקה של הגולגולת. הוא נמצא משני הצדדים, ממש לפני האוזן. הקצה העליון של הלסת התחתונה, הקונדיל (ראש המפרק), יושב בתוך שקע בעצם הרקה (שקע המפרק), וביניהם נמצא דיסק סחוסי דק. הדיסק פועל כבולם זעזועים, וכשפותחים את הפה הוא מחליק קדימה יחד עם הקונדיל.

כל אחד מחלקי המנגנון הזה יכול לגרום לאי־נוחות: משטחי המפרק, הדיסק, הרצועות או שרירי הלעיסה. NIDCR (המכון הלאומי האמריקאי לחקר השיניים והגולגולת והפנים) מתאר את TMD כ״קבוצה של יותר מ־30 מצבים שגורמים לכאב ולהפרעה בתפקוד במפרק הלסת ובשרירים שמניעים את הלסת״. לפי הקריטריונים האבחוניים הבינלאומיים (DC/TMD, 2014), ההפרעות האלה מתחלקות לשתי קבוצות גדולות:

• TMD הקשורה לכאב: כאב שרירים (מיאלגיה), כאב מפרקים (ארתרלגיה) וכאב ראש הקשור ללסת.
• הפרעות פנים־מפרקיות: תזוזה של הדיסק (עם חזרה למקום ובלי חזרה למקום), מחלת מפרקים ניוונית ופריקות.

למטופלים המשמעות של החלוקה הזאת פשוטה: הכאב יכול להגיע מהשריר או מהמפרק, והטיפול משתנה בהתאם.

משמאל: עצם הרקה, הבליטה המפרקית, הדיסק המפרקי והקונדיל של הלסת התחתונה. מימין: האזורים שבהם מורגשים תסמיני TMD הנפוצים ביותר.

התסמינים העיקריים: למה כדאי לשים לב?

תסמיני TMD דומים זה לזה, ולפעמים מבלבלים אותם עם כאב שיניים, כאב אוזניים או כאב ראש. אלה הנפוצים ביותר.

כאב בלסת ובפנים

בדרך כלל הכאב מורגש לפני האוזן, בלחי, ברקה או מתחת לזווית הלסת. הוא מתגבר בלעיסה, בפיהוק ובדיבור ממושך. תחושת ״עייפות״ בלסת בבוקר, מיד עם ההתעוררות, קשורה פעמים רבות להידוק שיניים בלילה. על כך אנחנו מרחיבים במאמר ברוקסיזם ומפרק הלסת.

הגבלה בפתיחת הפה או נעילה

במצב תקין אפשר לפתוח את הפה בנוחות לרוחב של שלוש אצבעות. אם הפתיחה מצטמצמת, הלסת נוטה לצד אחד בזמן הפתיחה או ״נתקעת״ לרגע, ייתכן שמדובר בבעיה בתוך המפרק. כשהפה פתאום לא נפתח (נעילה), יש צורך בהערכה נפרדת.

רעשים מהמפרק: קליק, נקישה, חריקה

קליק מהמפרק בזמן פתיחה וסגירה של הפה הוא תופעה נפוצה מאוד. נקודה חשובה ש־NIDCR מדגיש: קליק ללא כאב נחשב תקין ואינו דורש טיפול. אם הרעש מופיע יחד עם כאב, הגבלה או נעילה, התמונה משתנה. במאמר רעשים וקליקים במפרק הלסת יש הסבר מפורט על סוגי הרעשים ומה הם אומרים.

כאב אוזניים, תחושת לחץ באוזן וכאב ראש

המפרק נמצא ממש לפני האוזן, ולכן כאב של TMD מקרין פעמים רבות לאוזן. מטופלים רבים פונים קודם לרופא אף־אוזן־גרון, והוא לא מוצא בעיה באוזן. גם כאב ראש שמורגש ברקה ומתגבר עם תנועת הלסת מוכר כאבחנה נפרדת בקריטריונים של DC/TMD.

תסמינים נוספים

• כאב או מתח כשלוחצים על שרירי הלעיסה.
• תחושה שהשיניים ״לא נסגרות כמו קודם״ (שינוי בסגר).
• כאב בלסת שמופיע יחד עם מתח בצוואר ובכתפיים.

הגורמים: למה דווקא אצלי?

התשובה הכנה היא שברוב המקרים אי אפשר להצביע על גורם אחד מדויק. לפי NIDCR, מחקרים מראים שגורמים כמו נטייה גנטית, לחצים נפשיים ולחצי חיים והאופן שבו אדם תופס כאב פועלים יחד. בפועל, אלה הגורמים התורמים הנפוצים ביותר:

• עומס יתר על שרירי הלעיסה: הידוק שיניים וחריקת שיניים (ברוקסיזם), לעיסת מסטיק, כסיסת ציפורניים והרגל להשעין את הלסת על היד.
• לחץ ומתח נפשי: מגבירים את טונוס השרירים ומורידים את סף הכאב.
• חבלה: מכה בלסת, טיפול שיניים ארוך שבו הפה פתוח זמן רב, פיהוק רחב ופתאומי.
• שינויים בתוך המפרק: תזוזה של הדיסק, רפיון של הרצועות ושינויים במשטחי המפרק שקשורים לגיל.
• מצבים כלליים: חלק ממחלות רקמת החיבור, דלקת מפרקים והפרעות שינה.

על סגר השיניים צריך לומר כמה מילים בנפרד. במשך שנים רבות נחשב ״סגר לא תקין של השיניים״ לגורם העיקרי ל־TMD. הראיות העדכניות מראות תמונה פחות פשוטה. NIDCR כותב במפורש שהמחקרים אינם תומכים ברעיון ש״סגר לא תקין או טיפול אורתודונטי גורמים ל־TMD״. אין זה אומר שלסגר אין שום חשיבות, כי במקרים מסוימים הוא יכול להיות אחד הגורמים שמגבירים את העומס. עם זאת, כבר לא ממליצים לשייף שיניים או לבצע התערבות בלתי הפיכה רק כדי ״לתקן״ את הסגר. אנחנו פורשים את הנושא הזה באופן מאוזן במאמר סגר השיניים ומפרק הלסת.

עד כמה הבעיה נפוצה?

לפי NIDCR, בארצות הברית לכ־5% מהאוכלוסייה הבוגרת יש כיום תסמינים של TMD (שיעור ההימצאות). התופעה נפוצה אצל נשים בערך פי שניים מאשר אצל גברים, במיוחד בגילאי 35–44. קליקים נפוצים עוד יותר: בסקירה משנת 2019 על תזוזת דיסק עם חזרה למקום צוין שאצל כשליש מהאנשים שאין להם שום תלונה נראית ב־MRI תזוזה של הדיסק (ממצא הדמיה אצל אנשים ללא תלונות). כלומר, אם רואים במפרק משהו שאינו ״אידיאלי״, עדיין אין זה אומר שיש מחלה.

מתי כדאי לפנות לרופא?

חלק מכאבי הלסת חולפים מעצמם תוך כמה ימים, למשל אחרי טיפול שיניים ארוך או אחרי לעיסה של מזון קשה. אבל במצבים הבאים לא כדאי לחכות:

• הכאב נמשך יותר מ־1–2 שבועות או הולך ומתגבר.
• הפה לא נפתח, או שהפתיחה הצטמצמה באופן ניכר.
• הלסת ננעלת במצב פתוח או סגור.
• הרעש מופיע יחד עם כאב או מפריע ללעיסה.
• סגר השיניים השתנה בפתאומיות (״השיניים שלי לא נסגרות כמו קודם״).
• יש נפיחות, אדמומיות או חום בצד אחד של הפנים.

במידע למטופלים של האקדמיה האמריקאית לכאב אורופציאלי (AAOP) מודגש שהתלונות שמכונות ״TMJ״ אינן נובעות ממצב אחד. לכן לפני הטיפול צריך לזהות את המקור האמיתי של הכאב: שריר, מפרק, עצב או גורם אחר. זו בדיוק הסיבה שהצעד הראשון הוא אבחון.

מה קורה בביקור אצל הרופא?

בביקור אצל גנתולוג (רופא שיניים שמתמחה במפרק הלסת ובסגר) יש בדרך כלל כמה שלבים:

1. שיחה: איפה כואב, מתי הכאב התחיל, מה מגביר אותו, וגם שינה, מתח והרגלים.
2. בדיקה קלינית: מדידה של טווח פתיחת הפה, בדיקת מסלול התנועה של הלסת, מישוש של המפרקים והשרירים (פלפציה) והערכה של הרעשים. לפי הקריטריונים של DC/TMD, אבחנה של כאב שרירים או כאב מפרקים מתבססת על כך שהכאב המוכר למטופל משתחזר בזמן הבדיקה.
3. הדמיה, כשיש בה צורך: לא כל מטופל צריך צילום רנטגן. את רוב המקרים של TMD עם כאב מאבחנים בבדיקה קלינית. שוקלים הדמיה כשיש חשד לשינוי במשטח המפרק, לחבלה או למהלך לא רגיל. המאמר מתי צריך צילום רנטגן של מפרק הלסת (TMJ) יעזור להתמצא בנושא.

אחרי הבדיקה הרופא מסביר אם מקור הבעיה הוא בעיקר בשרירים, במפרק או בשניהם, ובונה תוכנית.

בקצרה על הטיפול: למה אפשר לצפות?

המאמר הזה עוסק בתסמינים ובגורמים, אבל מרגיע לדעת עיקרון כללי אחד: את רוב המקרים של TMD מטפלים בלי התערבות בלתי הפיכה. הצעדים השמרניים המקובלים:

• מנוחה ללסת: מזון רך, הימנעות ממסטיק והגבלה של פיהוקים רחבים.
• קומפרס חם או קר, תרגילי לסת פשוטים והרפיית שרירים.
• שינוי הרגלים: לשים לב להידוק השיניים במהלך היום ולשחרר אותו, ולהתמודד עם מתח.
• כשיש צורך, סד אוקלוזלי (סד לילה) שמפחית את העומס על המפרקים והשרירים.
• משככי כאבים או תרופות להרפיית שרירים, רק במרשם רופא ולזמן קצר.

הגישה של AAOP היא טיפול ״שמרני, ממוקד ומותאם אישית״, כדי להימנע מהליכים מיותרים ובלתי הפיכים. ניתוח עולה לדיון רק במקרים נדירים מאוד, כשיש התוויה ספציפית שקשורה לבעיה בתוך המפרק.

במרפאה שלנו מטפלים בתלונות על מפרק הלסת ועל הסגר במסגרת תחום מפרק הלסת וגנתולוגיה. כשצריך, מתעדים את תנועת המפרק באמצעות אקסיוגרפיה.

שאלות נפוצות

הלסת כואבת לי, אבל אין רעשים. האם זה יכול להיות TMD? כן. TMD שמקורה בשרירים (מיאלגיה) בדרך כלל לא משמיעה שום רעש. הכאב מורגש בלחי וברקה ומתגבר בזמן לעיסה. רעשים מופיעים רק בהפרעות שבתוך המפרק.

יש לי כאב אוזניים, ורופא אף־אוזן־גרון לא מצא כלום. האם זה יכול להיות קשור למפרק הלסת? בהחלט ייתכן. המפרק נמצא ממש לפני האוזן, וכאב במפרק או בשרירים מקרין לאוזן לעיתים קרובות. אם בדיקת האוזן תקינה, הצעד הבא הוא בדיקה אצל גנתולוג.

האם TMD חולפת מעצמה? אירועים קלים וקצרים נרגעים פעמים רבות עם מנוחה ושינוי הרגלים. לעומת זאת, תלונות שנמשכות יותר משבוע או שבועיים, מחמירות או פוגעות בתפקוד צריכות הערכה. טיפול מוקדם הוא בדרך כלל גם פשוט יותר.

האם מתח באמת יכול לגרום לכאב בלסת? כן. מתח מגביר את הטונוס של שרירי הלעיסה, גורם להידוק שיניים תכוף יותר ביום ובלילה ומוריד את סף הכאב. לכן התייחסות להרגלים ולמתח היא פעמים רבות חלק מתוכנית הטיפול ב־TMD.

אם איישר את השיניים (אורתודונטיה), הכאב במפרק הלסת יעבור? אי אפשר להבטיח את זה. הראיות הקיימות מראות שהסגר אינו הגורם העיקרי ל־TMD. טיפול אורתודונטי מתוכנן לפי ההתוויות שלו עצמו, ולא כטיפול ב־TMD. את הסגר ואת המפרק מעריכים יחד.

לסיכום

בעיה במפרק הלסת (TMD) היא קבוצה של מצבים שמקורם בשרירים או במפרק. היא מתבטאת בתסמינים כמו כאב, הגבלה בפתיחת הפה, רעשים וכאבי אוזניים וראש. הגורם הוא בדרך כלל שילוב של כמה גורמים, ולא הוכח ש״סגר לא תקין״ לבדו גורם לבעיה. קליק ללא כאב הוא תקין, אבל כאב, הגבלה ונעילה מחייבים בדיקה. כדי להעריך את המצב האישי, הצעד הראשון והחשוב ביותר הוא ייעוץ אצל גנתולוג.