קליקים ורעשים ממפרק הלסת: מה המשמעות ומתי כדאי לדאוג?

קליק ממפרק הלסת נוצר לרוב כשהדיסק המפרקי (כרית הסחוס שבין הקונדיל לעצם הרקה) מחליק מעט קדימה. כשפותחים את הפה הוא ״חוזר״ למקומו, ומצב זה נקרא תזוזת דיסק עם רדוקציה. קליק ללא כאב נפוץ מאוד ואינו נחשב מחלה, ובדרך כלל אין צורך לטפל בו. יש סיבה לדאגה בעיקר כשהצליל מלווה בכאב, כשפתיחת הפה מצטמצמת, כשהלסת ננעלת, או כשהצליל הופך לחריקה (קרפיטציה). במקרים כאלה יש צורך בבדיקה אצל גנתולוג.

נקודות עיקריות

• קליק: הדיסק מחליק קדימה וחוזר למקומו כשפותחים את הפה. חריקה: משטחי המפרק משתפשפים זה בזה.
• אצל חלק ניכר מהאנשים שאין להם תלונות רואים ב־MRI תזוזה של הדיסק. הצליל לבדו אינו אבחנה.
• במחקרי מעקב, תזוזה עם רדוקציה נשארת יציבה לאורך שנים ברוב המקרים, ומעבר לנעילה אינו שכיח.
• צליל עם כאב, צליל עם פתיחה מוגבלת, או צליל שנפסק פתאום ואחריו הפה לא נפתח — בכל אחד מהמצבים האלה כדאי לפנות לרופא.
• ניתוח שמטרתו להעלים את הצליל מתאים רק במקרים נדירים מאוד. בדרך כלל מתחילים בטיפול שמרני.

מאיפה מגיע הצליל? מבנה המפרק בשפה פשוטה

במפרק הלסת יש שלושה מרכיבים עיקריים. הראשון הוא הקונדיל (ראש המפרק), הקצה העליון של הלסת התחתונה. השני הוא השקע המפרקי בעצם הרקה של הגולגולת, יחד עם הבליטה המפרקית (articular eminence) שלפניו. השלישי הוא הדיסק המפרקי, שנמצא ביניהם. הדיסק פועל כבולם זעזועים רך: כשהפה סגור הוא יושב על הקונדיל, וכשפותחים את הפה הוא מחליק יחד עם הקונדיל קדימה, אל מעל הבליטה.

במפרק בריא הדיסק והקונדיל נעים יחד לאורך כל התנועה, ולכן לא נשמע שום צליל. צליל נוצר כשה״זוג״ הזה של הדיסק והקונדיל משתבש.

משמאל: במפרק בריא הדיסק יושב על הקונדיל. מימין: הדיסק החליק קדימה. כשפותחים את הפה, הקונדיל עובר מעל השוליים האחוריים המעובים של הדיסק ונכנס מתחתיו, ובדיוק ברגע הזה נשמע הקליק.

קליק: תזוזת דיסק עם רדוקציה

הסיבה השכיחה ביותר היא תזוזת דיסק עם רדוקציה. ״רדוקציה״ פירושה שהדיסק חוזר למקומו. כך זה עובד:

1. כשהפה סגור, הדיסק לא יושב על הקונדיל אלא מעט לפניו.
2. כשמתחילים לפתוח את הפה, הקונדיל נע קדימה ומגיע לשוליים האחוריים העבים של הדיסק. הוא עובר מעליהם ו״נכנס״ מתחת לדיסק, וברגע המעבר הזה נשמע קליק הפתיחה.
3. כשהפה פתוח, הדיסק והקונדיל נמצאים במיקום הנכון.
4. כשסוגרים את הפה, הקונדיל חוזר לאחור והדיסק מחליק שוב קדימה. הפעם נשמע קליק הסגירה, שבדרך כלל חלש יותר. שני הצלילים יחד נקראים ״קליק הדדי״.

לפי סקירה שפורסמה ב־2019 ב־Journal of Applied Oral Science, המצב נגרם ממתיחה של הרצועות שמאחורי הדיסק ומהידקקות של השוליים האחוריים שלו. התאוריה שהייתה מקובלת בעבר, שלפיה שריר הפטריגואיד הצידי ״מושך״ את הדיסק, לא אוששה במחקרים האחרונים. כלומר, הקליק אינו עווית שריר אלא שינוי הדרגתי ברקמות הרכות של המפרק.

האם הקליק כואב?

ברוב המקרים לא. באותה סקירה מודגש שרוב המקרים של תזוזה עם רדוקציה אינם גורמים לתסמינים, והתלונה העיקרית היא הצליל בלבד. כאב מופיע כשמתפתחת דלקת סביב הדיסק (כאב מפרקי, ארתרלגיה) או כשהשרירים עמוסים מדי. קליק כואב וקליק שאינו כואב הם שני מצבים קליניים שונים.

חריקה (קרפיטציה): צליל אחר

קליק הוא צליל קצר ובודד, מעין ״טיק״. חריקה היא צליל ממושך שמזכיר שפשוף של חול או קריעת נייר. בדרך כלל היא נוצרת כשהדיסק כבר לא משמש בולם זעזועים בין הקונדיל לעצם, ומשטחי המפרק משתפשפים זה בזה. בקריטריונים של DC/TMD החריקה מופיעה כאחד הסימנים הקליניים של מחלה ניוונית של המפרק, אבל לאבחנה מדויקת נדרשת הדמיה. חריקה אינה תמיד סימן לבעיה חמורה. עם זאת, אם היא מלווה בכאב או בשינוי בתפקוד, חשוב שרופא יבדוק אותה.

תזוזת דיסק ללא רדוקציה: כשהצליל נפסק

לפעמים מפרק שהשמיע קליקים במשך שנים מפסיק פתאום, והמטופל שמח על כך. אבל אם באותו זמן פתיחת הפה הצטמצמה מאוד והלסת נוטה לאותו צד בזמן הפתיחה, סימן שהדיסק כבר אינו חוזר למקומו. הקונדיל נשאר מאחורי הדיסק ואינו מצליח לעבור מעליו. מצב זה נקרא תזוזת דיסק ללא רדוקציה, ובשפת היומיום ״נעילה״.

לפי DC/TMD, את התזוזה ללא רדוקציה עם הגבלה בפתיחה אפשר לזהות באמינות טובה בבדיקה קלינית (במחקר התיקוף, שהשווה את הבדיקה הקלינית ל־MRI: רגישות 0.80, סגוליות 0.97). חשוב לא לדחות פנייה במקרה של נעילה חריפה: בשלב מוקדם קל יותר להחזיר את יכולת הפתיחה בעזרת מניפולציה של הלסת, תרגילים והתקן ייעודי.

האם הקליק מחמיר עם הזמן?

זו השאלה שמטופלים שואלים הכי הרבה, ולפי הראיות התשובה מעודדת בדרך כלל. אלה נתוני המעקב שרוכזו בסקירה מ־2019:

• במעקב MRI של 92 מפרקים לאורך כ־9 חודשים, 93.5% מהמקרים של תזוזה עם רדוקציה נשארו באותו מצב, ו־6.5% עברו לתזוזה ללא רדוקציה (שינוי באבחנה).
• במעקב של כ־8 שנים, 88.4% מהאבחנות (מפרק תקין, ממצא לא חד־משמעי ותזוזה עם רדוקציה) לא השתנו (יציבות האבחנה).
• במעקב של כשנתיים אחרי 24 מטופלים שלא קיבלו טיפול, הקליק לא התפתח לנעילה ברוב המקרים.
• במעקב ישן יותר של 3 שנים, הקליק נשאר ללא שינוי ב־71% מהמקרים, ורק ב־9% התפתחה נעילה (מהלך קליני).

המספרים האלה מראים שלעיתים קרובות המפרק מסתגל למיקום החדש של הדיסק. אבל ״רוב״ אין פירושו ״כולם״, ולכן חשוב לשים לב לסימנים ולפנות לרופא כשמשהו משתנה.

מתי כדאי לדאוג ולפנות לרופא?

הטבלה הבאה עוזרת להבחין בין מצבים שבהם מספיק ״לעקוב״ לבין מצבים שבהם כדאי ״לפנות לרופא״.

מצב	מה לעשות
קליק ללא כאב, הפה נפתח עד הסוף, הלעיסה נוחה	אין צורך בטיפול; לשים לב להרגלים ולעקוב
קליק עם כאב בלעיסה או בפתיחת הפה	בדיקה אצל גנתולוג
קליק ופתיחת הפה הצטמצמה, או שהלסת נוטה הצידה	בדיקה, בלי לדחות
הצליל נפסק פתאום והפה לא נפתח (נעילה)	לפנות מהר, כי בשלב מוקדם קל יותר לפתור את הבעיה
חריקה (קרפיטציה), במיוחד עם כאב	בדיקה, וכנראה גם הדמיה
הלסת נשארת פתוחה ולא נסגרת	עזרה דחופה

הסיכום הקצר של NIDCR תואם את הטבלה: קליקים ונקישות ללא כאב נחשבים תקינים, ואילו כאב או הפרעה בתפקוד הם סיבה לבדיקה.

מה קורה בבדיקה?

קודם כול הרופא בודק איזה צליל נשמע (קליק או חריקה) ובאיזה שלב של הפתיחה (בהתחלה, באמצע או בסוף). הוא בודק גם אם יש קשר לכאב ועד כמה אפשר לפתוח את הפה. במחקר התיקוף של קריטריוני DC/TMD נמצא ממצא מעניין: קשה לזהות תזוזת דיסק עם רדוקציה בבדיקה קלינית בלבד (בהשוואה ל־MRI: רגישות 0.34, סגוליות 0.92). מכאן נובעות שתי מסקנות מעשיות. ראשית, אם הצליל לא נשמע בביקור מסוים, אין זה אומר שאין בעיה. שנית, כשצריך לדעת היכן בדיוק נמצא הדיסק, שיטת הייחוס היא MRI. כדי לראות את משטחי העצם אפשר להשתמש ב־CBCT (טומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית). הדמיה מופנית רק אם התוצאה עשויה לשנות את החלטת הטיפול.

הרופא בודק בנפרד גם כאב ומצב השרירים, כי אצל אנשים שהמפרק שלהם משמיע קליקים נפוץ גם הידוק שיניים בלילה. על כך אנחנו מרחיבים בכתבה ברוקסיזם ומפרק הלסת. את רשימת הסימנים הכללית אפשר למצוא במאמר סימנים לבעיה במפרק הלסת.

האם מטפלים בקליק?

הסקירה מ־2019 מבחינה בין שלושה תרחישים, והחלוקה הזו היא המפה הברורה ביותר עבור המטופלים:

• ממצא מקרי, ללא תלונות: לא מומלץ לטפל. מספיק להסביר למטופל את המצב ולעקוב.
• הצליל הוא התלונה העיקרית (מפריע, מביך): גישה שמרנית שכוללת הסבר, תרגילי לסת, הרפיה, ובמידת הצורך סד סגר. בסקירה מצוין שבכמה מחקרים, תרגילי לסת בהנחיה וטיפול בסד הפחיתו את הקליק או העלימו אותו במעקב של 6 חודשים (הערכה קלינית של הקליק). התוצאה משתנה מאדם לאדם, ולא אצל כל המטופלים הצליל נעלם לגמרי.
• צליל עם כאב במפרק: המטרה היא להפחית את הכאב, לא את הצליל. הטיפול כולל אמצעים שמפחיתים את העומס על המפרק, סד, ובמידת הצורך תרופות לזמן קצר.

במצבים האלה ניתוח (ארתרוצנטזיס, ארתרוסקופיה) עולה לדיון רק במקרים נדירים מאוד: כשהמפרק כואב או ננעל ואינו מגיב לטיפול שמרני. על סוגי ההתקנים ועל אופן פעולתם אפשר לקרוא במאמר טיפול בסד למפרק הלסת (TMJ).

במרפאה שלנו, תלונות הקשורות למפרק הלסת מטופלות בתחום מפרק הלסת וגנתולוגיה. תוכנית הטיפול נבנית לכל מטופל באופן אישי אחרי הבדיקה.

שאלות נפוצות

הקליק מגיע רק מצד אחד של הלסת. זה תקין? כן, לעיתים קרובות תזוזת הדיסק היא בצד אחד בלבד. אם אין כאב או הגבלה, מספיק לעקוב. גם כשהתזוזה בשני הצדדים, זה כשלעצמו לא סימן שהמצב חמור.

אפשר להזיז את הלסת לבד כדי ״להחזיר״ את הקליק למקומו? הזזה מכוונת של הלסת מצד לצד כדי להשמיע את הצליל מעמיסה על המפרק ועלולה לרופף את הרצועות עוד יותר. עדיף להימנע מההרגל הזה. אם הצליל מפריע, רופא צריך להראות אילו תרגילים לעשות.

הקליק קיים כבר שנים, ועכשיו התחיל כאב מול האוזן. מה השתנה? גם אם הצליל עצמו לא השתנה, הצטרפו אליו דלקת סביב המפרק או עומס על השרירים. זו סיבה להיבדק: קליק כואב מטופל אחרת מקליק ללא כאב.

ומה אם יש קליק אצל ילד או מתבגר? גם אצל מתבגרים יש תזוזה עם רדוקציה, ובדרך כלל היא מתפתחת באופן דומה. אם יש כאב, פתיחה מוגבלת או אסימטריה בפנים, צריך להיבדק. צליל ללא כאב אינו כשלעצמו סיבה לטיפול.

אפשר לעבור טיפול אורתודונטי כשהמפרק משמיע קליק? כן, ברוב המקרים זה אפשרי. לפני הטיפול מתעדים את מצב המפרק, ואם יש כאב מטפלים בו קודם. אחר כך בונים את תוכנית יישור השיניים בהתחשב במפרק.

סיכום

קליק ממפרק הלסת נוצר לרוב כשהדיסק מחליק קדימה וחוזר למקומו בפתיחת הפה. המצב הזה נפוץ, ברוב המקרים אינו כואב, ולפי מחקרי מעקב הוא נשאר יציב לאורך שנים. סיבה לדאגה יש כשהצליל מלווה בכאב, בפתיחה מוגבלת, בנעילה או בחריקה. כדי להעריך את המצב האישי מספיקה התייעצות עם גנתולוג. וגם אם יש צורך בטיפול, בדרך כלל מתחילים בגישה שמרנית.