Звук и щелчок в челюстном суставе: что это значит и когда стоит беспокоиться?

Щелчок в челюстном суставе чаще всего возникает из-за того, что суставной диск (хрящевая прокладка между мыщелком и височной костью) немного смещается вперёд, а при открывании рта «возвращается» на место; это называется смещением диска с репозицией. Безболезненный щелчок очень распространён, не считается заболеванием и обычно не требует лечения. Повод для беспокойства появляется тогда, когда звук сопровождается болью, уменьшается открывание рта, челюсть заклинивает или характер звука меняется на хруст (крепитацию). В таком случае необходим осмотр гнатолога.

Основные моменты

• Щелчок — это смещение диска вперёд и его возвращение назад при открывании рта; хруст — трение суставных поверхностей друг о друга.
• У значительной части людей без жалоб на МРТ видно смещение диска; звук сам по себе не является диагнозом.
• В наблюдательных исследованиях смещение с репозицией в большинстве случаев остаётся стабильным годами, переход в блокирование встречается редко.
• Звук + боль, звук + ограниченное открывание, внезапно исчезнувший звук + невозможность открыть рот — поводы обратиться к врачу.
• Хирургическое вмешательство ради устранения звука — очень редкое показание; первый шаг обычно консервативный.

Откуда идёт звук? Строение сустава простым языком

В челюстном суставе есть три основных элемента: мыщелок (суставная головка) — верхний конец нижней челюсти, суставная ямка в височной кости черепа и расположенный перед ней суставной бугорок (суставная эминенция), а между ними — суставной диск. Диск работает как мягкий амортизатор: при закрытом рте он сидит на мыщелке, а при открывании вместе с мыщелком скользит вперёд, на бугорок.

В здоровом суставе диск и мыщелок движутся вместе на протяжении всего движения — поэтому никакого звука не возникает. Звук появляется тогда, когда эта «пара» диска и мыщелка нарушается.

Слева: в здоровом суставе диск сидит на мыщелке. Справа: диск смещён вперёд; при открывании рта мыщелок проходит через утолщённый задний край диска и заходит под него — именно в этот момент слышен щелчок.

Щелчок: смещение диска с репозицией

Самая частая причина — смещение диска с репозицией. Слово «с репозицией» означает возвращение диска на место. Механизм таков:

1. При закрытом рте диск находится не на мыщелке, а немного впереди него.
2. При начале открывания рта мыщелок движется вперёд, доходит до толстого заднего края диска, проходит через него и «заходит» под диск. В момент этого перехода слышен щелчок открывания.
3. При открытом рте диск и мыщелок находятся в правильном положении.
4. При закрывании рта мыщелок возвращается назад, диск снова смещается вперёд — на этот раз возникает обычно более слабый щелчок закрывания. Два звука вместе называются «реципрокным щелчком».

Согласно обзору, опубликованному в 2019 году в Journal of Applied Oral Science, в основе этого состояния лежит растяжение связок позади диска и истончение его заднего края; а прежняя теория о том, что латеральная крыловидная мышца «тянет» диск, в последних исследованиях не подтвердилась. То есть щелчок — это не мышечный спазм, а постепенное изменение мягких тканей сустава.

Болезненный ли щелчок?

В большинстве случаев нет. В том же обзоре подчёркивается, что большинство смещений с репозицией протекает бессимптомно и единственная жалоба — только звук. Боль присоединяется тогда, когда вокруг диска возникает воспаление (суставная боль — артралгия) или когда мышцы чрезмерно перегружены. Болезненный щелчок и безболезненный щелчок — это две разные клинические ситуации.

Хруст (крепитация): другой звук

Щелчок — короткий, одиночный звук «щёлк». Хруст же — протяжный звук, напоминающий трение песка или разрывание бумаги. Он обычно возникает тогда, когда диск больше не выполняет роль амортизатора между мыщелком и костью и суставные поверхности трутся друг о друга. В критериях DC/TMD хруст указан как один из клинических признаков дегенеративного заболевания сустава, но для точного диагноза требуется визуализация. Хруст не всегда означает тяжёлую проблему, однако если он сопровождается болью или изменением функции, его обязательно нужно оценить.

Смещение диска без репозиции: когда звук исчезает

Иногда в суставе, который годами щёлкал, звук внезапно пропадает — и пациент этому радуется. Но если одновременно резко уменьшилось открывание рта, а челюсть при открывании отклоняется в ту же сторону, это значит, что диск больше не возвращается на место. Мыщелок остаётся позади диска и не может пройти через него; это называется смещением диска без репозиции, а в разговорной речи — «блокированием».

Согласно DC/TMD, смещение без репозиции с ограниченным открыванием — это диагноз, который достаточно надёжно распознаётся при клиническом осмотре (в валидационном исследовании чувствительность 0,80, специфичность 0,97 — сравнение клинического осмотра с МРТ). Острое блокирование нельзя откладывать: на ранней стадии восстановить открывание с помощью мануальных приёмов, упражнений и аппарата значительно проще.

Ухудшается ли щелчок со временем?

Это самый частый вопрос пациентов, и ответ, судя по данным исследований, в целом обнадёживающий. Данные наблюдений, собранные в обзоре 2019 года:

• При МРТ-наблюдении 92 суставов в течение примерно 9 месяцев 93,5% смещений с репозицией остались в том же состоянии, а 6,5% перешли в форму без репозиции (изменение диагноза).
• При наблюдении около 8 лет 88,4% диагнозов «норма», «неопределённое состояние» и «смещение с репозицией» не изменились (стабильность диагноза).
• При наблюдении около 2 лет за 24 пациентами, не получавшими лечения, щелчок в большинстве случаев не перешёл в блокирование.
• В более раннем 3-летнем наблюдении щелчок в 71% случаев остался без изменений, и лишь у 9% развилось блокирование (клиническое течение).

Эти цифры говорят о том, что сустав чаще всего приспосабливается к новому положению диска. Но «чаще всего» не значит «всегда»; поэтому важно следить за симптомами и обращаться к врачу при изменениях.

Когда стоит беспокоиться и идти к врачу?

Таблица ниже помогает разделить звуки на группы «наблюдать» и «обратиться к врачу».

Ситуация	Что делать
Безболезненный щелчок, рот открывается полностью, жевать комфортно	Лечение не требуется; внимание к привычкам, наблюдение
Щелчок + боль при жевании или открывании	Осмотр гнатолога
Щелчок + уменьшилось открывание рта или челюсть отклоняется	Осмотр, не откладывайте
Звук внезапно исчез, и рот не открывается (блокирование)	Обратиться быстро — на ранней стадии решить проще
Хруст (крепитация), особенно с болью	Осмотр, вероятно, визуализация
Челюсть остаётся в открытом положении, не закрывается	Неотложная помощь

Краткая сводка NIDCR совпадает с этой таблицей: безболезненные щелчки и потрескивания считаются нормой, а боль и нарушение функции — основание для осмотра.

Что происходит на осмотре?

Врач сначала оценивает тип звука (щелчок/хруст), в какой момент он появляется (в начале, середине или конце открывания), его связь с болью и объём открывания рта. В валидационном исследовании критериев DC/TMD есть интересная находка: смещение диска с репозицией трудно распознать только клиническим осмотром (чувствительность 0,34, специфичность 0,92 — в сравнении с МРТ). Отсюда следуют два практических вывода. Во-первых, если звук не был услышан на одном приёме, это ещё не значит, что проблемы нет. Во-вторых, когда нужно точно определить положение диска, эталонным методом является МРТ; а для оценки костных поверхностей может использоваться КЛКТ (CBCT). Визуализация назначается только тогда, когда её результат изменит решение о лечении.

Отдельно проверяются болевой и мышечный компоненты, поскольку наряду с щёлкающим суставом часто встречается и ночное сжимание зубов — об этом мы подробно рассказываем в статье бруксизм и челюстной сустав. Со списком общих признаков можно ознакомиться в статье признаки проблемы с челюстным суставом.

Лечится ли щелчок?

Обзор 2019 года выделяет три сценария, и это разделение — самая понятная дорожная карта для пациента:

• Случайная находка, жалоб нет — лечение не рекомендуется. Пациенту достаточно объяснения и наблюдения.
• Звук является основной жалобой (беспокоит, смущает) — консервативный подход: разъяснение, упражнения для челюсти, релаксация, при необходимости окклюзионная шина. В обзоре отмечается, что контролируемые упражнения для челюсти и лечение шиной в ряде исследований при 6-месячном наблюдении привели к уменьшению или исчезновению щелчка (клиническая оценка щелчка); результат индивидуален, и не у каждого пациента звук исчезает полностью.
• Звук + боль в суставе — цель заключается не в устранении звука, а в уменьшении боли. Меры по снижению нагрузки, шина, при необходимости — краткосрочный приём лекарств.

Хирургическое вмешательство (артроцентез, артроскопия) в этой группе обсуждается очень редко — при болезненных или блокирующихся суставах, не отвечающих на консервативное лечение. Виды аппаратов и принцип их работы описаны в статье лечение ВНЧС окклюзионной шиной.

В нашей клинике жалобы на челюстной сустав рассматриваются в рамках направления ВНЧС и гнатология; план составляется индивидуально после осмотра.

Часто задаваемые вопросы

Щелчок в челюсти слышен только с одной стороны. Это нормально? Да, смещение диска часто бывает односторонним. Если нет боли и ограничений, достаточно наблюдения; двусторонний характер сам по себе также не является признаком серьёзности.

Могу ли я сам подвигать челюстью, чтобы «вправить» щелчок? Намеренные движения челюстью из стороны в сторону ради звука дополнительно нагружают сустав и могут ещё сильнее ослабить связки. Избегайте этой привычки; если звук беспокоит, упражнения должен показать врач.

Щелчок есть уже годами, а теперь начала болеть область перед ухом. Что изменилось? Даже если сам звук не изменился, добавилось воспаление вокруг сустава или перегрузка мышц. Это основание для осмотра: болезненный щелчок ведётся иначе, чем безболезненный.

Что делать, если щелчок у ребёнка или подростка? У подростков смещение с репозицией тоже встречается, и течение обычно схожее. Если есть боль, ограниченное открывание или асимметрия лица, нужна оценка; безболезненный звук сам по себе не является поводом для лечения.

Возможно ли ортодонтическое лечение при суставе со щелчком? Да, в большинстве случаев возможно. Перед лечением фиксируется состояние сустава, при наличии боли её сначала снимают; затем ортодонтический план составляется с учётом состояния сустава.

Заключение

Щелчок в челюстном суставе чаще всего возникает из-за смещения диска вперёд и его возвращения назад при открывании рта. Это состояние широко распространено, в большинстве случаев безболезненно и, по данным наблюдательных исследований, остаётся стабильным годами. Основание для беспокойства — сочетание звука с болью, ограниченным открыванием, блокированием или хрустом. Для оценки индивидуальной ситуации достаточно консультации гнатолога; и даже если лечение потребуется, начинают обычно с консервативного пути.