Что такое бруксизм и как сжимание зубов влияет на ВНЧС?

Бруксизм — это повторяющаяся активность жевательных мышц: сжимание зубов, скрежет ими или удержание челюсти в напряжении. Существуют две формы — бруксизм сна (ночной, неосознанный) и бруксизм бодрствования (в моменты концентрации, стресса). Сжимание зубов стирает эмаль, приводит к трещинам и чувствительности зубов, утомляет жевательные мышцы и увеличивает нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав — отсюда утренняя усталость челюсти, боль в висках и дискомфорт в суставе. Управление чаще всего представляет собой сочетание ночной капы, коррекции привычек и снижения стресса.

Основные моменты

• Бруксизм — не единая «болезнь»; согласно международному консенсусу, у здорового человека он расценивается как поведение и считается клинической проблемой только тогда, когда наносит вред.
• Причины и подходы к управлению бруксизмом сна и бруксизмом бодрствования различаются; у многих людей обе формы присутствуют одновременно.
• Основные последствия — повреждение зубов (стираемость, трещины, поломка реставраций) и перегрузка ВНЧС и мышц.
• Ночная капа защищает зубы; доказательств того, что она «выключает» сам бруксизм, мало.
• Стресс, качество сна, некоторые лекарства, кофеин, табак и алкоголь являются способствующими факторами.

Что такое бруксизм и почему его называют «поведением»?

Международный консенсус, опубликованный в 2018 году в Journal of Oral Rehabilitation, определяет бруксизм так: повторяющаяся активность жевательных мышц — сжимание зубов или скрежет ими, а также напряжение или выдвижение челюсти вперёд. Этот же документ разделяет два отдельных состояния: бруксизм сна и бруксизм бодрствования. Важный момент в том, что консенсус рассматривает бруксизм у в остальном здорового человека не как болезнь, а как поведение; у одних людей он становится фактором риска стираемости зубов и боли, у других не причиняет никакого вреда.

Для пациента это одновременно успокаивающий и уточняющий подход: цель — не «полностью устранить» бруксизм, а управлять причиняемым им вредом и жалобами.

Бруксизм сна

Возникает во время сна, человек обычно этого не замечает; чаще всего звук слышит партнёр по кровати или стоматолог видит стираемость. Связан с моментами микропробуждений во сне; может сочетаться с такими нарушениями сна, как храп и апноэ сна. Скрежет (боковое трение зубов) в этой форме встречается чаще.

Бруксизм бодрствования

Сжимание зубов и удержание челюсти в напряжении в состоянии бодрствования — обычно при концентрации внимания, за компьютером, за рулём или в напряжённые моменты. Здесь звука мало, основной признак — усталость челюсти и висков ближе к концу дня. Эта форма теснее связана со стрессом, и ею можно управлять за счёт осознанности.

Признаки: как распознать бруксизм?

Многие люди годами не замечают его. Ниже — предупреждающие сигналы:

• Усталость или боль в челюсти, висках или щеках по утрам.
• Утренняя головная боль, особенно в височной области.
• Уплощение бугров зубов, укорочение передних (режущих) зубов.
• Повышение чувствительности зубов к холодному и сладкому.
• Трещины на зубах, частые сколы пломб или коронок.
• Следы прикусывания на внутренней стороне щеки и по краю языка.
• Звук, напряжение в ВНЧС или скованность при открывании рта.
• Партнёр по кровати слышит ночью скрежет.

Согласно консенсусному документу, оценка бруксизма проводится на трёх уровнях: «возможный» (только со слов самого пациента), «вероятный» (слова пациента + признаки при клиническом осмотре) и «определённый» (дополнительно — инструментальная регистрация мышечной активности, например в лаборатории сна). В повседневной практике первых двух уровней достаточно для составления плана.

Сжимание зубов и скрежет, с одной стороны, стирают эмаль и создают трещины, с другой — держат жевательные мышцы и ВНЧС под постоянной нагрузкой.

Как бруксизм влияет на зубы?

В норме зубы соприкасаются в течение дня только при жевании и глотании — всего несколько коротких минут. При бруксизме же этот контакт и длится намного дольше, и происходит с силой, во много раз превышающей обычное жевание. Последствия:

• Стираемость эмали: жевательные поверхности зубов уплощаются, режущие края истончаются. Эмаль не восстанавливается.
• Трещины и переломы: особенно на зубах с большими пломбами и после лечения корневых каналов.
• Чувствительность: по мере истончения эмали обнажается расположенный под ней дентин.
• Повреждение реставраций: пломбы, коронки, виниры и протезы на имплантатах страдают от этой нагрузки. Для пациентов, планирующих виниры, бруксизм — фактор, который обязательно нужно учитывать; об этом мы говорим в статье сколько лет служат виниры.
• Нагрузка на дёсны и кость: длительное чрезмерное усилие может влиять и на опорные ткани зубов.

Как бруксизм влияет на ВНЧС?

Это главный вопрос статьи, и ответ строится вокруг слова «нагрузка».

Мышцы. Жевательные мышцы (жевательная мышца в области щеки и височная мышца в области виска) при бруксизме часами остаются напряжёнными ночью или подолгу — днём. Как и любые мышцы, они утомляются, болят, и внутри них появляются болезненные уплотнённые точки. Утренняя усталость челюсти и боль в висках — прямое следствие этой мышечной перегрузки. В международных диагностических критериях это называется «миалгия» (мышечная боль) и является самой распространённой формой расстройств ВНЧС (TMD).

Сам сустав. Когда зубы сжимаются, суставная головка нижней челюсти (мыщелок) сильнее прижимается к ямке височной кости. Расположенный между ними суставной диск и удерживающие его связки вынуждены постоянно нести это давление. Со временем это может создать условия для воспаления вокруг диска (боль в суставе), растяжения связок, а в отдельных случаях — смещения диска. Здесь нужно быть честными: бруксизм и расстройства ВНЧС часто встречаются вместе и усиливают друг друга, но говорить, что «любой бруксизм повреждает сустав», неправильно; связь индивидуальна и многофакторна. NIDCR также объясняет причину TMD сочетанием таких факторов, как генетическая предрасположенность, стресс и особенности восприятия боли, — бруксизм в этой картине является одним из сильных способствующих факторов.

Практический вывод. У пациента с жалобами на ВНЧС нужно искать бруксизм, а у пациента с бруксизмом — проверять сустав и мышцы. Полный перечень признаков вы можете посмотреть в материале признаки проблем с ВНЧС.

Причины и способствующие факторы

У бруксизма нет единственной причины. В информации для пациентов NHS в качестве наиболее частого фактора указываются стресс и тревожность; другие факторы:

• Нарушения сна — храп, апноэ сна (остановки дыхания во сне).
• Некоторые лекарства — отдельные препараты, применяемые при нарушениях сна, депрессии и тревожности.
• Табак, чрезмерное употребление алкоголя и кофеин, особенно в вечерние часы.
• Привычки — жевательная резинка, обгрызание ногтей, покусывание ручки (они «тренируют» мышцы).
• Генетическая предрасположенность — наличие бруксизма в семье повышает риск.

Прикус (то, как зубы смыкаются между собой) многие годы считался основной причиной. Сегодняшние данные этого не подтверждают; прикус учитывается не как причина бруксизма, а как фактор, определяющий, куда приходится нагрузка. Эта тема отдельно раскрыта в статье прикус и ВНЧС.

Управление: что помогает?

Единого метода, «полностью останавливающего» бруксизм, не существует; поэтому план обычно объединяет несколько направлений.

Ночная капа (окклюзионный сплинт)

Это изготовленная индивидуально по слепку жёсткая или полужёсткая пластиковая пластинка, которую надевают на время сна. Она создаёт буфер между зубами, препятствует стиранию эмали и распределяет силу на более широкую площадь. Систематический обзор Cochrane 2007 года (5 рандомизированных исследований) пришёл к такому выводу: доказательств того, что ночная капа уменьшает сам бруксизм сна, недостаточно, однако она может быть полезна с точки зрения предотвращения стираемости зубов. Читать это следует так: капа — защитное, а не «лечебное» средство. Она ценна для защиты зубов и реставраций; у многих пациентов она также облегчает мышечную боль, но это происходит не у всех одинаково.

Готовые «универсальные» капы из аптеки иногда помогают временно, но, поскольку они не садятся на зубы полностью, могут изменить прикус и вызвать дискомфорт. Виды кап, то, какая из них выбирается в каком случае, и правила использования отдельно объясняются в статье лечение сплинтом при ВНЧС.

Коррекция дневной привычки

Для бруксизма бодрствования самый действенный метод — осознанность. Простое правило: «губы вместе, зубы врозь». Как только в течение дня вы замечаете, что зубы соприкасаются, — расслабьте челюсть. Многим пациентам помогают напоминание на телефоне или маленький стикер-подсказка на рабочем столе. Удержание кончика языка за верхними зубами тоже расслабляет мышцы.

Стресс и сон

NHS рекомендует техники релаксации (дыхательные упражнения, музыка), стабильный режим сна и тёплые/холодные компрессы на челюсть. При выраженном стрессе частью плана может стать поддержка психолога или консультация врача. Если есть подозрение на храп и остановки дыхания во сне, необходима оценка у специалиста по сну — в таких случаях бруксизм часто уменьшается после решения проблемы со сном.

Образ жизни

Сокращение кофеина и алкоголя вечером, отказ от табака, ограничение жевательной резинки и твёрдой пищи снижают нагрузку на мышцы.

Восстановление зубов

Стёртые зубы чаще всего восстанавливают только после того, как бруксизм взят под контроль; иначе новые реставрации подвергнутся той же нагрузке. При тяжёлой стираемости могут потребоваться обширные планы с восстановлением высоты прикуса — это тема для отдельного обсуждения.

В нашей клинике жалобы, связанные с бруксизмом и ВНЧС, рассматриваются в рамках направления ВНЧС и гнатология; ночная капа изготавливается индивидуально.

Когда обращаться к врачу?

• Если утренняя боль в челюсти или головная боль продолжается неделями.
• Если вы заметили стираемость, трещины, чувствительность зубов.
• Если пломбы, коронки или виниры часто ломаются.
• Если есть боль, звук в ВНЧС или ограничение открывания рта.
• Если ваш партнёр по кровати слышит ночью скрежет и при этом есть храп.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли полностью вылечить бруксизм? В большинстве случаев цель — не «полностью устранить», а держать под контролем. Защитить зубы, уменьшить мышечную боль и отрегулировать способствующие факторы (стресс, сон, привычки) — реальные и достижимые задачи.

Нужно ли надевать ночную капу каждую ночь? Следуйте режиму, который назначил врач; обычно рекомендуется каждую ночь, потому что заранее нельзя знать, в какую ночь скрежет усилится. Капу нужно периодически проверять и заменять при износе.

Стоит ли беспокоиться, если ребёнок скрипит зубами? В период молочных зубов скрежет относительно распространён и чаще всего уменьшается с возрастом. Если есть боль, заметная стираемость зубов или проблемы с дыханием во сне (храп, остановки дыхания), проконсультируйтесь с педиатром и стоматологом.

Помогает ли ботокс для жевательных мышц? В некоторых тяжёлых случаях инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы используются для временного снижения силы мышц. Это не первый выбор; такой вариант обсуждается по решению специалиста, когда консервативных методов оказывается недостаточно.

Мешает ли бруксизм установке имплантата или виниров? Не мешает, но меняет план: учитываются выбор материала, дизайн окклюзии и обязательное использование ночной капы. Не скрывайте бруксизм — когда врач о нём знает, реставрация служит дольше.

Заключение

Бруксизм — сжимание зубов и скрежет ими во сне или днём — стирает зубы, повреждает реставрации и держит жевательные мышцы и ВНЧС под постоянной нагрузкой. Эта нагрузка проявляется утренней усталостью челюсти, болью в висках и жалобами со стороны сустава. Ночная капа — надёжное средство защиты зубов, но она не «выключает» сам бруксизм; поэтому коррекция привычек, управление стрессом и сном — неотъемлемая часть плана. Первым шагом для оценки индивидуальной ситуации является консультация гнатолога.