Проблема височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): симптомы, причины и когда обращаться к врачу

Проблема височно-нижнечелюстного сустава — по медицинскому названию височно-нижнечелюстное расстройство (TMD) — это боль и нарушение функции, возникающие в самом суставе, в мышцах, которые им управляют, или и там, и там. Основные признаки — боль в области челюсти и лица, трудности или ограничение при открывании рта, звуки в суставе, иногда боль в ухе и виске. Причина чаще всего не одна; стресс, мышечное напряжение, сжатие зубов, травма и индивидуальная чувствительность к боли могут действовать вместе. Если боль сохраняется дольше одной-двух недель или рот не открывается, необходим осмотр гнатолога.

Ключевые моменты

• TMD — это не одно заболевание, а общее название группы расстройств суставного и мышечного происхождения.
• Безболезненный щелчок сам по себе не считается заболеванием; проблема начинается тогда, когда появляются боль и нарушение функции.
• В большинстве случаев причина — сочетание нескольких факторов, а «плохой прикус» сам по себе как причина не доказан.
• Первый подход обычно консервативный: покой, упражнения, аппарат, коррекция привычек.
• Невозможность открыть рот, отёк одной стороны лица или блокирование сустава — состояния, с которыми нельзя медлить.

Как работает височно-нижнечелюстной сустав и что такое «TMD»?

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС, сокращённо TMJ) — это парный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной костью черепа. Он расположен с обеих сторон, непосредственно перед ухом. Верхний конец нижней челюсти — мыщелок (суставная головка) — располагается в ямке височной кости (суставная ямка); между ними находится тонкий хрящевой диск. Этот диск работает как амортизатор и при открывании рта скользит вперёд вместе с мыщелком.

Любая часть этого механизма — суставные поверхности, диск, связки или жевательные мышцы — может доставлять беспокойство. NIDCR (Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований США) описывает TMD как «группу из более чем 30 состояний, вызывающих боль и нарушение функции в височно-нижнечелюстном суставе и в мышцах, которые двигают челюсть». В международных диагностических критериях (DC/TMD, 2014) эти расстройства делятся на две большие группы:

• TMD, связанные с болью: мышечная боль (миалгия), суставная боль (артралгия) и головная боль, связанная с челюстью.
• Внутрисуставные нарушения: смещение диска (с редукцией и без редукции), дегенеративное заболевание сустава, вывихи.

Для пациента смысл этого деления прост: боль может исходить и от мышцы, и от сустава, и лечение поэтому отличается.

Слева: височная кость, суставной бугорок, суставной диск и мыщелок нижней челюсти. Справа: зоны, в которых ощущаются наиболее частые признаки TMD.

Основные симптомы: на что обратить внимание?

Симптомы TMD похожи друг на друга и иногда их путают с зубной болью, болью в ухе или головной болью. Ниже — самые распространённые.

Боль в челюсти и в лице

Боль обычно ощущается перед ухом, в щеке, в виске или под углом нижней челюсти. Усиливается при жевании, зевании, длительном разговоре. Ощущение «усталости» в челюсти после пробуждения часто связано с ночным сжатием зубов — об этом мы отдельно рассказываем в статье бруксизм и ВНЧС.

Ограниченное открывание рта или блокирование

В норме человек может свободно открыть рот на ширину трёх пальцев. Если открывание уменьшается, если при открывании челюсть отклоняется в одну сторону или на мгновение «застревает», это может указывать на внутрисуставную проблему. Внезапная невозможность открыть рот (блокирование) требует отдельной оценки.

Звуки в суставе: щелчки, хруст, шуршание

Щелчок в суставе при открывании и закрывании рта встречается очень часто. Важный момент, который подчёркивает NIDCR: безболезненный щелчок считается нормой и не требует лечения. Если же звук сочетается с болью, ограничением или блокированием, картина меняется. Подробное объяснение о видах звуков и их значении есть в материале щелчки и звуки в височно-нижнечелюстном суставе.

Боль в ухе, ощущение заложенности уха, головная боль

Поскольку сустав расположен непосредственно перед ухом, боль при TMD часто «отдаёт» в ухо. Пациенты сначала идут к ЛОР-врачу, но проблем с ухом не находят. Головная боль, ощущаемая в виске и усиливающаяся при движении челюсти, тоже признана в критериях DC/TMD как отдельный диагноз.

Другие признаки

• Боль или напряжение при надавливании на жевательные мышцы.
• Ощущение, что зубы «смыкаются не так, как раньше» (изменение прикуса).
• Боль в челюсти, сопровождающаяся напряжением в шее и плечах.

Причины: почему именно у меня?

Честный ответ такой: в большинстве случаев указать одну точную причину невозможно. По данным NIDCR, исследования показывают, что вместе играют роль такие факторы, как генетическая предрасположенность, психологический и жизненный стресс, а также то, как человек воспринимает боль. На практике наиболее частые способствующие факторы таковы:

• Чрезмерная нагрузка на жевательные мышцы — сжатие и скрежетание зубами (бруксизм), жевание жевательной резинки, обкусывание ногтей, привычка подпирать челюсть рукой.
• Стресс и напряжение — повышают тонус мышц, снижают болевой порог.
• Травма — удар по челюсти, стоматологическая процедура с длительно открытым ртом, резкое широкое зевание.
• Внутрисуставные изменения — смещение диска, растяжение связок, возрастные изменения суставных поверхностей.
• Общие состояния — некоторые заболевания соединительной ткани, артрит, нарушения сна.

О прикусе нужно сказать отдельно. Долгие годы «неправильное смыкание зубов» считалось основной причиной TMD. Сегодняшние доказательства не столь просты: NIDCR прямо пишет, что исследования не подтверждают мнение о том, что «плохой прикус или ортодонтическое лечение вызывают TMD». Это не значит, что прикус не имеет никакого значения — в отдельных случаях он может быть одним из факторов, увеличивающих нагрузку. Но обтачивать зубы или проводить необратимые вмешательства только ради «исправления» прикуса больше не рекомендуется. Эту тему мы взвешенно раскрываем в материале прикус и височно-нижнечелюстной сустав.

Насколько распространена эта проблема?

По данным NIDCR, примерно у 5% взрослого населения США в настоящее время есть симптомы TMD (показатель распространённости), причём у женщин они встречаются примерно вдвое чаще, чем у мужчин, особенно в возрасте 35–44 лет. Щелчки распространены ещё шире: в обзоре 2019 года по смещению диска с редукцией отмечается, что примерно у трети людей без каких-либо жалоб на МРТ видно смещение диска (находка при визуализации у лиц без жалоб). То есть если в суставе видно что-то не «идеальное», это ещё не означает заболевание.

Когда обращаться к врачу?

Часть болей в челюсти проходит сама за несколько дней — например, после долгого стоматологического приёма или пережёвывания твёрдой пищи. Но в следующих случаях не стоит ждать:

• Боль длится дольше 1–2 недель или постепенно усиливается.
• Рот не открывается или открывание заметно уменьшилось.
• Челюсть блокируется в открытом или закрытом положении.
• Звук сопровождается болью или мешает жевать.
• Смыкание зубов внезапно изменилось («зубы смыкаются не так, как раньше»).
• На одной стороне лица есть отёк, покраснение или повышение температуры.

В информации для пациентов Американской академии орофациальной боли (AAOP) подчёркивается, что жалобы, которые называют «TMJ», не возникают от одного-единственного состояния; поэтому перед лечением нужно определить истинный источник боли — мышца, сустав, нерв или другая причина. Именно поэтому первый шаг — диагностика.

Что происходит на приёме?

На приёме у гнатолога (врача, специализирующегося на височно-нижнечелюстном суставе и прикусе) обычно происходит следующее:

1. Беседа: где болит, когда началось, от чего усиливается, сон, стресс, привычки.
2. Клинический осмотр: измерение объёма открывания рта, траектория движения челюсти, ощупывание (пальпация) сустава и мышц, оценка звуков. Согласно критериям DC/TMD, основой диагноза мышечной и суставной боли является воспроизведение при осмотре той самой знакомой пациенту боли.
3. Визуализация — при необходимости: рентген нужен не каждому пациенту. Большинство болевых форм TMD диагностируется клиническим осмотром. Визуализация рассматривается при подозрении на изменения суставной поверхности, травму или необычное течение; ориентиром служит статья когда нужен рентген ВНЧС.

После осмотра врач объясняет, имеет ли проблема преимущественно мышечное, суставное или смешанное происхождение, и составляет план.

Кратко о лечении: чего ожидать?

Тема этой статьи — симптомы и причины, но знание одного общего принципа приносит спокойствие: подавляющее большинство случаев TMD ведётся без необратимых вмешательств. Типичные консервативные шаги:

• Покой для челюсти: мягкая пища, отказ от жевательной резинки, ограничение широкого зевания.
• Тёплые/холодные компрессы, простые упражнения для челюсти, расслабление мышц.
• Коррекция привычек: замечать дневное сжатие зубов и расслаблять челюсть, управлять стрессом.
• При необходимости — окклюзионная шина (ночная капа), чтобы снизить нагрузку на сустав и мышцы.
• Обезболивающие или миорелаксанты — только по назначению врача и на короткий срок.

Подход AAOP — это «консервативное, целенаправленное и индивидуальное» лечение, позволяющее избежать ненужных и необратимых процедур. Хирургическое вмешательство обсуждается очень редко, при конкретных внутрисуставных показаниях.

В нашей клинике жалобы на височно-нижнечелюстной сустав и прикус рассматриваются в направлении ВНЧС и гнатология; при необходимости движение сустава регистрируется с помощью аксиографии.

Часто задаваемые вопросы

У меня болит челюсть, но звуков нет — может ли это быть TMD? Да. TMD мышечного происхождения (миалгия) часто не даёт никаких звуков; боль ощущается в щеке и виске, усиливается при жевании. Звуки появляются только при внутрисуставных нарушениях.

У меня болит ухо, ЛОР-врач ничего не нашёл. Может ли это быть связано с височно-нижнечелюстным суставом? Может. Сустав расположен непосредственно перед ухом, и суставная/мышечная боль часто отражается в ухо. Если осмотр уха ничего не выявил, следующий шаг — осмотр гнатолога.

Проходит ли TMD сама по себе? Лёгкие, кратковременные эпизоды часто стихают при покое и изменении привычек. А жалобы, которые длятся дольше одной-двух недель, нарастают или нарушают функцию, нужно оценить; раннее вмешательство обычно проще.

Может ли стресс действительно вызывать боль в челюсти? Да. Стресс повышает тонус жевательных мышц, усиливает дневное и ночное сжатие зубов и снижает болевой порог. Поэтому коррекция поведения и управление стрессом часто входят в план лечения TMD.

Если я исправлю зубы (ортодонтия), пройдёт ли боль в височно-нижнечелюстном суставе? Этого обещать нельзя. Имеющиеся доказательства показывают, что прикус не является основной причиной TMD; ортодонтическое лечение планируется по своим показаниям, а не с целью лечения TMD. Прикус и сустав оцениваются вместе.

Заключение

Проблема височно-нижнечелюстного сустава (TMD) — это группа состояний мышечного или суставного происхождения, которая проявляется болью, ограниченным открыванием рта, звуками, а также болью в ухе и голове. Причина обычно представляет собой сочетание нескольких факторов, а «плохой прикус» сам по себе как причина не доказан. Безболезненный щелчок — норма; а боль, ограничение и блокирование требуют осмотра. Для оценки индивидуальной ситуации консультация гнатолога — первый и самый важный шаг.