Вызывает ли стирание зубов проблемы с ВНЧС? Что говорят научные данные

Прямая причинно-следственная связь между стиранием зубов и расстройствами ВНЧС (ВНЧС-расстройства, TMD) не доказана. Систематические обзоры показывают, что в некоторых случаях стирание встречается вместе с жалобами на сустав или мышцы, однако это уровень ассоциации: за обоими явлениями чаще всего стоит общий фактор — сжатие или скрежетание зубами (бруксизм). Стирание передних зубов не признано основным фактором риска ВНЧС-расстройств. Если у вас стёртые зубы, главная задача — найти причину стирания и наблюдать за его прогрессированием; при жалобах на сустав нужен отдельный клинический осмотр.

Ключевые моменты

• Существует три основных вида стирания: трение (аттриция), кислота (эрозия) и механическое воздействие (абразия); чаще всего они сочетаются.
• Исследования выявляют слабую и непоследовательную связь между стиранием и ВНЧС-расстройствами; степень стирания не прогнозирует боль в суставе.
• Бруксизм — общий фактор, который может вносить вклад в оба состояния; но стирание может указывать на бруксизм в прошлом, а не на текущую активность.
• Диагноз ВНЧС-расстройства ставится не по виду зубов, а на основании боли, обследования мышц и сустава (DC/TMD).
• «Исправление прикуса» при стёртых зубах не является доказанным методом лечения проблем сустава; показания к реставрации — отдельный вопрос.

Что такое стирание зубов и какие бывают его виды?

Стирание зубов — это потеря эмали и дентина без кариеса. С возрастом определённое стирание нормально — это физиологическое стирание. Когда оно больше ожидаемого для возраста и функции или вызывает жалобы, его считают патологическим. Европейское консенсусное заявление (Loomans и соавт., 2017) разграничивает именно эти два состояния и даже при выраженном стирании предлагает в качестве первого шага диагностику, определение причины и защитные меры.

Есть три основных механизма:

• Аттриция — трение зубов друг о друга. На жевательных поверхностях и режущих краях передних зубов появляются плоские блестящие участки; зоны стирания на верхних и нижних зубах совпадают друг с другом. Основная причина — ночное или дневное сжатие и скрежетание зубами.
• Эрозия — растворение эмали кислотой. Газированные напитки, кислые фрукты, рефлюкс желудочной кислоты. Поверхности становятся вогнутыми, внутренняя сторона зуба выглядит «мягкой», с углублениями. Подробнее об этом написано в статье эрозия зубной эмали.
• Абразия — механическое стирание посторонним предметом: жёсткая щётка, абразивная паста, привычка грызть ногти или ручку. Типичны клиновидные дефекты в области шеек зубов.

На практике эти механизмы смешиваются: кислота размягчает эмаль, а сжатие быстрее удаляет размягчённую эмаль. Поэтому врач «читает» картину стирания: какие поверхности, какой рисунок, с какой скоростью.

Стирание и ВНЧС: какие есть доказательства?

Большинство пациентов представляет себе такую цепочку: зубы стираются → прикус «снижается» → сустав сдавливается → боль. Эта цепочка выглядит логично, но исследования её не подтверждают.

Обзор по аттриции и функции. Систематический обзор, опубликованный в 2007 году в Clinical Oral Implants Research (van 't Spijker и соавт.), проанализировал 33 исследования 1980–2006 годов о связи между аттрицией, окклюзионными факторами и жевательной функцией. Вывод: хотя были обнаружены некоторые корреляции между аттрицией и положением передних зубов, убедительных доказательств для рекомендации какого-либо протокола лечения, основанного на окклюзии, нет; также не найдено исследований, показывающих, что отсутствие задних опорных зубов обязательно приводит к усиленному стиранию.

Обзор по бруксизму и ВНЧС-расстройствам. Систематический обзор Manfredini и Lobbezoo 2010 года (46 исследований, 1998–2008) рассматривал связь бруксизма с ВНЧС-расстройствами. Два важных вывода: диагноз бруксизма, основанный на самоотчёте или клиническом осмотре, показал положительную ассоциацию с болью при ВНЧС-расстройствах, однако в этих исследованиях есть риск систематической ошибки (bias); при измерении бруксизма более точными, инструментальными методами (например, запись сна) связь значительно ослабевала. И непосредственно по нашему вопросу: стирание передних зубов не выявлено как основной фактор риска ВНЧС-расстройств.

Диагностические критерии. Международные критерии DC/TMD (Schiffman и соавт., 2014) основывают диагноз ВНЧС-расстройства на анамнезе боли, пальпации мышц и сустава, объёме открывания рта и суставных звуках; в документе указано, что окклюзионные тесты не вносят вклада в точность ни одного из диагнозов ВНЧС-расстройств. То есть наличие стёртых зубов не является основанием для постановки диагноза ВНЧС-расстройства.

Если объединить эти три источника, картина ясна: стирание и ВНЧС-расстройства иногда встречаются вместе, но одно не доказано как причина другого. Более того, множество людей с выраженным стиранием не имеют никаких жалоб на сустав, а у людей с болью в суставе зубы часто остаются нетронутыми.

Стёртые зубы и проблемы ВНЧС могут наблюдаться у одного и того же пациента, но исследования не подтверждают, что одно является причиной другого. Общий фактор чаще всего — сжатие зубов (бруксизм): оно может и стирать зубы, и увеличивать нагрузку на мышцы и сустав.

Бруксизм: общий фактор, но не такой простой

Сжатие и скрежетание зубами может быть источником и стирания (аттриции), и нагрузки на мышцы и сустав. Поэтому неудивительно, что стирание и ВНЧС-расстройства встречаются вместе — но это не означает, что «стирание вызывает ВНЧС-расстройства»; оба являются разными последствиями одного и того же поведения.

Международный консенсус по бруксизму (Lobbezoo и соавт., 2018) уточняет несколько важных моментов:

• Бруксизм у здорового человека — это не болезнь, а поведение; для одних последствий он может быть фактором риска, а для других — даже защитным фактором.
• Диагноз ставится ступенчато: «возможный» (только со слов пациента), «вероятный» (признаки при клиническом осмотре), «определённый» (инструментальная регистрация).
• Самое главное: аттриция может указывать на бруксизм (особенно на бруксизм сна), но не исключает бруксизм в прошлом — то есть зубы могли стереться много лет назад, а сейчас сжатия может и не быть. Стёртые зубы не означают «вы сжимаете зубы сейчас».

Практический вывод: обнаружив стирание, врач исследует бруксизм, но не говорит по внешнему виду зубов: «вы сжимаете зубы по ночам, и поэтому у вас болит сустав». Виды, признаки и контроль бруксизма отдельно разъяснены в статье бруксизм и сжатие зубов.

А как же высота прикуса? Не «сдавливает» ли стирание сустав?

Краткий ответ на этот вопрос: не доказано. Когда зубы стираются медленно, челюсть чаще всего компенсирует эту потерю, и высота лица сохраняется; даже при снижении высоты имеющиеся обзоры не находят убедительных указаний на то, что это вызывает проблемы с суставом. Что такое высота прикуса, как она измеряется и когда её увеличивают, объяснено в статье что такое высота прикуса; а общая связь между особенностями прикуса и ВНЧС-расстройствами — тема статьи прикус и ВНЧС. Здесь достаточно одной фразы: прикус и высота важны для планирования обширной реставрации, но необратимое изменение прикуса ради «исправления» боли в суставе не является доказанным методом лечения.

Когда нужна оценка?

Поскольку стирание и сустав — это два отдельных вопроса, обращаться целесообразно по двум отдельным поводам.

По поводу стирания — если есть такие признаки:

• Зубы заметно укоротились, режущие края стали плоскими или «прозрачными».
• Повысилась чувствительность зубов к холодному и горячему (обнажился дентин).
• Пломбы «выступают» над зубом — эмаль вокруг них стёрлась.
• Стирание за последние 1–2 года заметно ускорилось (полезно сравнить со старыми фотографиями).
• Есть рефлюкс, частая рвота или очень кислое питание в анамнезе.

В этом случае врач определяет вид и причину стирания, фиксирует его степень (фотографии, модели или скан), назначает защитные меры (контроль кислоты, фтор, ночная капа) и наблюдает за прогрессированием. Европейский консенсус рекомендует даже при выраженном стирании максимально откладывать реставрацию, а при необходимости — использовать консервативный, минимально инвазивный адгезивный подход.

По поводу сустава — если есть такие признаки:

• Боль в ВНЧС или жевательных мышцах, особенно по утрам или при жевании.
• Ограничение открывания рта или отклонение челюсти в сторону при открывании.
• Новые, болезненные или сопровождающиеся блокированием звуки в суставе.
• Боль в области головы, уха или виска, усиливающаяся при движении челюсти.

Признаки ВНЧС-расстройств и ситуации, когда нужно срочно обратиться к врачу, перечислены в статье признаки проблем с ВНЧС. В клинике такая оценка проводится в рамках услуги ВНЧС и гнатология — с клиническим осмотром по принципам DC/TMD; визуализация добавляется только при наличии клинического вопроса.

Если присутствует и то, и другое, последовательность такая: сначала боль и функция (обратимые методы — информирование, упражнения, при необходимости сплинт), затем, при спокойном суставе, планируется восстановление стёртых зубов. Начинать обширные реставрационные работы при болящем суставе не рекомендуется, поскольку положение челюсти нестабильно.

Практические советы пациенту

• Если ваши зубы стёрлись, первый вопрос должен быть «по какой причине?», а не «повреждён ли мой сустав?».
• При привычке сжимать зубы ночная капа защищает зубы; если есть и боль в суставе, она оценивается отдельно — капа не является «лечением сустава» для всех.
• Уменьшение источника кислоты (газированные напитки, вода с лимоном, лечение рефлюкса) — основной способ остановить эрозию; ни одна реставрация не служит долго, пока действие кислоты продолжается.
• К фразе «стёртые зубы выводят из строя ваш сустав, срочно нужна полная реставрация всей полости рта» следует относиться осторожно: показания к реставрации определяются степенью стирания, чувствительностью, эстетикой и функцией, а не задачей «спасти» сустав.

Часто задаваемые вопросы

Мои зубы сильно стёрлись, но сустав не болит. Будет ли у меня ВНЧС-расстройство в будущем? По имеющимся данным, степень стирания не прогнозирует будущую боль в суставе. Но определить причину стирания (особенно бруксизм и кислоту) и взять её под контроль важно для защиты ваших зубов.

У меня болит сустав, а зубы плоские — это связано между собой? Возможно, за обоими стоит сжатие зубов. Но причина боли выясняется при клиническом осмотре; плоские зубы — это не диагноз. Иногда боль исходит от мышц, иногда — от самого сустава, а иногда причина совсем другая.

Если я буду носить ночную капу, стирание остановится? При аттриции (трении) капа разделяет зубы и защищает их. При эрозии (кислоте) одной капы недостаточно — нужно устранить источник кислоты.

Если я восстановлю стёртые зубы, сустав вылечится? Надёжных доказательств, обещающих такой результат, нет. Реставрация выполняется ради функции, чувствительности и внешнего вида зубов; жалобы на сустав требуют отдельного плана лечения.

Стирание зубов у детей тоже вызывает опасения в отношении ВНЧС? Определённое стирание молочных зубов встречается часто и обычно не связано с проблемами сустава. Если стирание быстрое или есть признаки воздействия кислоты, полезно выяснить причину вместе с детским стоматологом.

Заключение

Связь между стиранием зубов и проблемами ВНЧС есть, но это уровень ассоциации, а не причины и следствия; общий фактор чаще всего — сжатие зубов. Стёртые зубы не ставят диагноз ВНЧС-расстройства и не прогнозируют будущую боль в суставе. При стирании основная работа — найти причину, защитить и наблюдать; при жалобах на сустав на первом месте стоят клинический осмотр и обратимые методы. Для оценки вашей индивидуальной ситуации на консультации вы можете попросить отдельно проверить и зубы, и сустав.