Что такое высота прикуса (VDO) и почему она важна при стёртых зубах?

Окклюзионная высота прикуса (VDO) — это высота нижней трети лица при сомкнутых зубах, проще говоря, расстояние от основания носа до кончика подбородка. Этот показатель зависит от высоты зубов, но при стираемости он не обязательно уменьшается: челюстная кость и зубы способны «компенсировать» стирание и сохранить высоту. Именно поэтому решение об увеличении VDO при стёртых зубах основывается не на самом показателе, а на месте, необходимом для реставрации, и на эстетической потребности. Исследования показывают, что умеренное увеличение обычно переносится хорошо.

Основные моменты

• VDO — это высота нижней части лица в положении сомкнутых зубов; её оценивают вместе с «пространством покоя» между зубами.
• Стираемость и снижение VDO — не одно и то же: во многих случаях по мере стирания зубы постепенно «выдвигаются», и высота сохраняется.
• Оценка проводится с помощью клинических измерений, фотографий, речевых проб и положения покоя, моделей, а иногда и аксиографии; единого «золотого» метода не существует.
• Увеличивать VDO нужно в основном для того, чтобы создать место для реставрации и улучшить эстетику; согласно имеющимся обзорам, умеренное увеличение (до 5 мм) может быть обоснованным.
• После увеличения возможен временный дискомфорт; данные показывают, что он обычно проходит самостоятельно и не приводит к долгосрочным проблемам с суставом.

Что такое высота прикуса — простыми словами

Глядя в зеркало, вы можете разделить лицо на три части: лоб, нос и нижнюю часть. Нижняя часть — от основания носа до кончика подбородка — формируется высотой ваших зубов. Когда вы смыкаете зубы обычным образом, это расстояние называется окклюзионной высотой прикуса (по-английски occlusal vertical dimension, сокращённо VDO или OVD). Словарь ортопедических терминов (2017) определяет её как расстояние между двумя точками в положении, когда зубы или окклюзионные поверхности находятся в контакте.

Есть также высота покоя: высота лица, когда мышцы расслаблены, губы сомкнуты, а зубы не касаются друг друга. Разница между этими двумя показателями — это пространство покоя, в норме небольшое расстояние. Оценивая VDO, врач смотрит и на это пространство.

Почему это важно? Потому что VDO влияет на внешний вид лица, поддержку губ, звуки речи и режим работы жевательных мышц. Кроме того, при изготовлении протеза или коронки именно этим показателем определяется «место», необходимое для зубов.

Почему при стираемости VDO не обязательно уменьшается?

Это момент, который понимают неправильно чаще всего. Логика кажется такой: если зубы стёрлись и укоротились, то и высота лица должна уменьшиться. Но организм работает иначе.

При медленном стирании зубов (в течение лет) челюстная кость и зубы запускают процесс, который называется дентоальвеолярной компенсацией: зуб вместе со своей лункой постепенно «выдвигается» (альвеолярная кость и зуб вместе перемещаются в коронарном направлении), восстанавливая утраченную высоту. В результате, хотя зубы и выглядят короткими, нижняя высота лица чаще всего сохраняется, а пространство покоя остаётся нормальным.

Что это означает клинически?

• Не у каждого пациента со стёртыми зубами VDO снижена. Говорить «высота прикуса потеряна» без измерения неправильно.
• Если VDO сохранена, то места для восстановления стёртых зубов нет — зубы и так касаются друг друга. В этом случае, чтобы создать место, приходится увеличивать VDO; это делается не для того, чтобы «исправить» показатель, а чтобы создать место для реставрации.
• При быстром стирании (например, при выраженной кислотной эрозии) компенсации может не хватить, и высота действительно может уменьшиться.

Виды стираемости — трение (аттриция), кислота (эрозия) и механическая (абразия) — и их связь с височно-нижнечелюстным суставом объясняются в статье стираемость зубов и ВНЧС; о самой эрозии есть статья эрозия эмали зубов.

Слева нормальная VDO: расстояние от основания носа до кончика подбородка поддерживается высотой зубов. Справа сниженная VDO: зубы стёрлись, нижняя часть лица укоротилась, углы губ подобрались внутрь. Но не у каждого пациента со стираемостью высота уменьшается — это нужно измерить.

Как оценивают VDO?

Единого, абсолютно точного метода нет — обзор Abduo и Lyons 2012 года (Australian Dental Journal) отмечает, что существующие методы измерения ограничены по воспроизводимости и надёжности. Поэтому врач использует несколько методов вместе:

1. Измерения лица и пространство покоя. Отмечаются две точки — под носом и на кончике подбородка; расстояние измеряется при сомкнутых зубах и при расслабленных мышцах. Если разница (пространство покоя) велика, VDO может быть сниженной.

2. Речевая проба. При произнесении звука «С» между зубами возникает небольшое расстояние (ближайшее речевое пространство). Если это расстояние слишком велико, высота может быть сниженной; если при произнесении «с» зубы касаются друг друга, VDO может быть увеличена чрезмерно. Проба особенно полезна на пробных протезах.

3. Внешний вид и фотографии. Поддержка губ, углубившиеся морщины в углах рта, «сжавшаяся» нижняя часть лица — всё это подсказки, но их можно спутать с возрастными изменениями кожи.

4. Высота зубов и эстетические критерии. Видимая высота передних зубов, её соотношение с линией губ, то, насколько зубы видны при улыбке. При стёртых зубах эти критерии показывают, на какой высоте будет выстраиваться реставрация.

5. Модели и артикулятор. Модели зубов устанавливаются в приборе, имитирующем движения челюсти (артикулятор), в суставном положении — в центральном соотношении; изменение VDO сначала проверяется на моделях и восковом моделировании (wax-up). Что представляет собой это положение, раскрыто в статье центральное соотношение.

6. Старые фотографии. Фотографии пациента 10–20-летней давности могут показать, изменилась ли нижняя высота лица, — простой, но полезный метод.

Когда нужно увеличивать VDO?

Здесь есть два основных показания, и оба исходят не из утверждения «показатель снизился», а из потребности:

• Нужно место для реставрации. Чтобы установить на стёртые зубы коронку, винир или композитную реставрацию, нужна толщина материала. Если зубы и так касаются друг друга, место освобождается либо за счёт препарирования зуба (потеря здоровых тканей), либо за счёт увеличения VDO. Европейское консенсусное заявление (Loomans и соавторы, 2017) при тяжёлой стираемости рекомендует именно консервативный, минимально инвазивный, адгезивный подход и максимально возможную отсрочку реставрации — увеличение VDO может быть частью этого подхода, поскольку позволяет создать место без препарирования зубов.
• Эстетическая и функциональная потребность. Высота лица действительно уменьшилась, губы остались без поддержки, передние зубы не видны при улыбке.

В обзоре Abduo и Lyons (2012) есть два практических вывода: величина увеличения VDO должна определяться потребностью в реставрации и эстетическими требованиями; увеличение до 5 мм может быть обосновано тем, что оно создаёт достаточно места и улучшает внешний вид. Увеличение больше этого требует отдельного внимания и поэтапного подхода.

В таких случаях увеличивать VDO не нужно:

• Стираемость есть, но VDO сохранена и реставрация не требуется (только наблюдение и профилактические меры).
• Стёрлись отдельные зубы, а остальные здоровы — достаточно локальной реставрации.
• Есть боль в височно-нижнечелюстном суставе и цель — «исправить сустав»: как объясняется ниже, это не доказательное показание для увеличения VDO.

Вредит ли увеличение VDO височно-нижнечелюстному суставу?

Этот вопрос беспокоит пациентов больше всего. Литературный обзор Moreno-Hay и Okeson 2015 года (Journal of Oral Rehabilitation) рассматривал именно этот вопрос. Вывод: имеющиеся данные слабые, но жевательная система способна быстро адаптироваться к умеренным изменениям VDO; возможны лёгкие, преходящие симптомы (усталость мышц, ощущение «высоких» зубов, изменения речи), но они обычно проходят самостоятельно, и авторы не нашли указаний на то, что постоянное изменение VDO вызывает долгосрочные симптомы дисфункции ВНЧС. В то же время обзор отмечает нехватку хорошо спланированных исследований — то есть это означает не «никакого риска нет», а «серьёзный риск не доказан».

Abduo и Lyons тоже пишут, что побочные эффекты носят в основном временный характер, и дают две практические рекомендации: несъёмные реставрации (коронки, композит) обеспечивают более предсказуемую адаптацию, чем съёмные аппараты; а у пациентов с имеющимися проблемами височно-нижнечелюстного сустава перед необратимым шагом целесообразен пробный этап со съёмным аппаратом (сплинтом).

Задают вопрос и в обратном направлении: вызывает ли сниженная VDO проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? Доказательств этому тоже немного; проблемы ВНЧС многофакторны, а связь с параметрами прикуса находится на уровне ассоциации. Эта тема отдельно обсуждается в статье прикус и ВНЧС.

Как увеличение проводится на практике?

Общий принцип — начинать поэтапно и с обратимых шагов:

1. Оценка и план. Измерения, фотографии, модели, осмотр сустава и мышц. Определяется причина стираемости (кислота, сжимание зубов, твёрдая пища) — если причина не устранена, реставрация тоже будет стираться.
2. Пробный этап. Новая высота сначала проверяется съёмным сплинтом или, чаще, временными композитными или PMMA (временный акрил) реставрациями, фиксируемыми прямо на зубы. Пациент живёт с этой высотой несколько недель или месяцев: оцениваются жевание, речь, комфорт мышц.
3. Постоянная реставрация. Если пробный этап прошёл комфортно, на той же высоте изготавливаются постоянные реставрации (композит, керамическая коронка или онлей). Последовательность и построение окклюзионной схемы при полной реабилитации полости рта описаны в статьях окклюзия при полной реабилитации полости рта и полная реабилитация полости рта.
4. Защита. Если есть сжимание зубов — ночная капа для защиты реставраций; если есть эрозия — контроль питания и рефлюкса.

В клинике этот процесс начинается с оценки ВНЧС и гнатология и планируется совместно с врачом-ортопедом.

Часто задаваемые вопросы

У меня стёрлись зубы, но никаких жалоб нет. Нужно ли проверять VDO? Если жалоб нет, срочного вмешательства не требуется. Но полезно определить причину стираемости и наблюдать за её прогрессированием (фотографии, модели) — европейский консенсус при тяжёлой стираемости выводит на первый план именно наблюдение и профилактические меры.

Как долго может сохраняться дискомфорт после увеличения VDO? Согласно обзорам, симптомы адаптации обычно временные, и большинство из них уменьшается в первые недели. Если дискомфорт сохраняется, нужно повторно проверить высоту и контакты прикуса — это может решаться коррекцией реставраций.

Можно ли увеличить VDO, восстановив только передние зубы? Обычно нет: VDO — это высота всего зубного ряда, и если удлинить передние зубы, не изменив задние, задние зубы не будут смыкаться. Иногда локальное решение возможно ортодонтическим способом (например, принцип «Дала» — установить временную опору на передние зубы и дождаться повторного прорезывания задних); это врач оценивает индивидуально.

Омолаживает ли лицо увеличение VDO? Если нижняя часть лица действительно укоротилась, правильное увеличение может улучшить поддержку губ и пропорции лица. Но это не косметическая процедура, и увеличение высоты сверх необходимого ради эстетики может нарушить жевание и речь.

Есть ли VDO у съёмных протезов? Да, при полных съёмных протезах VDO выстраивается с нуля и определяется теми же методами (пространство покоя, речевая проба, эстетика).

Заключение

Высота прикуса — это высота нижней части лица в положении сомкнутых зубов. Стёртые зубы автоматически не означают сниженную VDO — челюсть чаще всего компенсирует потерю. Решение об увеличении VDO основывается не на самом показателе, а на месте, необходимом для реставрации, и на реальной эстетической потребности; согласно имеющимся обзорам, умеренное увеличение переносится хорошо и не связывается с долгосрочными проблемами сустава, однако пробный этап и поэтапный подход важны. Чтобы оценить вашу индивидуальную ситуацию, вы можете обсудить с врачом шаги измерения и планирования во время консультации.