Что такое центральное соотношение и чем оно отличается от максимального смыкания?

Центральное соотношение (CR) — это положение нижней челюсти, не зависящее от зубов и определяемое суставом: оба мыщелка (головки височно-нижнечелюстного сустава) вместе со своими дисками располагаются в суставной ямке в передне-верхнем, наиболее стабильном месте. Максимальное смыкание (MIP) — это положение, в котором зубы смыкаются наиболее плотно и которое задают сами зубы. У большинства людей эти два положения не совпадают — с небольшой разницей. Поскольку CR является воспроизводимой отправной точкой, его используют как ориентир при обширном протезировании и планировании прикуса; но это не показатель «болезни» или «здоровья».

Основные моменты

• CR — это положение сустава, MIP — положение зубов: одно отсчитывается от мыщелка, другое — от смыкания зубов.
• Небольшое смещение между CR и MIP бывает и у здоровых людей; само по себе это не означает проблему.
• CR нужен в основном тогда, когда восстанавливается много зубов или когда на имеющийся прикус нельзя положиться.
• Определение CR исторически менялось и остаётся спорным; современные исследования не находят сильной причинной связи между окклюзией и проблемами ВНЧС.
• Способ регистрации (мануальное направление, передний упор, воск или цифровая регистрация) зависит от выбора врача и клинической ситуации.

Что такое центральное соотношение простыми словами?

Представьте височно-нижнечелюстной сустав: в кости черепа есть небольшая ямка (суставная ямка), в ней располагается головка нижней челюсти (мыщелок), а между ними находится тонкий хрящевой диск. В этом суставе нижняя челюсть и вращается, и скользит вперёд.

Центральное соотношение — по-английски centric relation, сокращённо CR — это такое положение нижней челюсти, при котором мыщелок опирается на самую тонкую, лишённую сосудов часть диска и находится в передне-верхнем положении у ската суставного бугорка (суставного возвышения). В этом положении неважно, касаются зубы друг друга или нет. То есть CR — это положение, не зависящее от зубов. Девятое издание Словаря ортопедических терминов (2017) описывает CR именно так — как воспроизводимое референсное положение, определяемое суставом.

Почему это положение интересно? Потому что зубы могут меняться: стираться, удаляться, восстанавливаться пломбой или коронкой. А стабильное положение сустава от зубов не зависит. Когда врачу нужна стабильная «нулевая точка» вне зубов, он обращается к CR.

Что такое максимальное смыкание (MIP)?

Максимальное смыкание — maximal intercuspal position, MIP — это положение, в котором при обычном сжатии зубы контактируют в наибольшем числе точек и «садятся» наиболее удобно. Это положение задаётся не мыщелком, а тем, как бугры и ямки зубов подходят друг к другу. В повседневной жизни при жевании, глотании и сжатии зубов нижняя челюсть обычно приходит в MIP.

Таким образом, разницу можно выразить одним предложением: CR определяет сустав, а MIP — зубы.

Почему CR и MIP не совпадают?

У большинства людей нижняя челюсть из положения CR слегка смещается вперёд или в сторону и приходит в MIP. Это «смещение CR–MIP» обычно небольшое — на уровне миллиметра; иногда меньше, иногда чуть больше. Зубной ряд формируется годами под влиянием стирания, пломб, удалённых зубов и ортодонтических перемещений; сустав же сохраняет своё положение отдельно. Полного совпадения двух систем ожидать не приходится.

Само по себе это смещение проблемой не считается. В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году в Journal of Oral Rehabilitation (Manfredini и соавторы; 25 ассоциативных исследований, из них 10 с многофакторным анализом), лишь две особенности прикуса — смещение CR–MIP и медиотрузивные (на противоположной стороне при жевании) контакты — показали относительно устойчивую ассоциацию с проблемами ВНЧС. Авторы оценивают это не как «связь, специфичную для заболевания», а как слабую и неспецифическую связь и призывают клиницистов отойти от старой парадигмы «исправь прикус — и сустав выздоровеет». Ассоциация не означает причину: точно такое же смещение есть у тысяч людей без боли.

Слева CR: мыщелок и диск расположены передне-верхне на скате суставного бугорка, зубы ещё не сомкнуты полностью. Справа MIP: зубы сомкнуты плотно, а мыщелок находится немного в другом месте. Разница между ними бывает и у здоровых людей.

Почему CR используют при протезировании и планировании прикуса?

Ответ на этот вопрос прост: врачу нужно положение, на которое можно положиться.

Когда изготавливается коронка на один или два зуба, достаточно имеющегося прикуса (MIP): остальные зубы показывают путь, и техник подгоняет новую коронку под них. Но в некоторых случаях на MIP положиться нельзя:

• Когда одновременно восстанавливается большое количество зубов. При полной реабилитации полости рта старый прикус «стирается» — в каком положении строить новый? Здесь CR вступает в дело как стабильная отправная точка; подробное объяснение — в статье прикус при full-mouth реабилитации.
• Когда изменяется высота прикуса. При увеличении высоты лица на стёртых зубах сами зубы уже не показывают положение; за основу берётся положение сустава. Эта тема отдельно разобрана в статье что такое высота прикуса.
• Если отсутствуют жевательные зубы. Без опоры MIP нестабилен, челюсть «гуляет».
• При ортодонтическом и ортогнатическом планировании. Установка моделей в артикулятор (прибор, имитирующий движения челюсти) в положении CR позволяет увидеть реальное положение зубов по отношению к суставу. О регистрации движений мыщелков есть статья аксиография.

То есть CR — не повседневный инструмент, а «компас» перед обширными и необратимыми работами.

Как регистрируют CR?

Чтобы зарегистрировать CR, нужно привести нижнюю челюсть в суставное положение без мышечного напряжения и без контакта зубов. На практике есть несколько способов:

• Двуручное направление. Пациент удобно лежит, врач мягко берёт нижнюю челюсть двумя руками и направляет её; цель — посадить мыщелки передне-верхне. При напряжённых мышцах это не работает, сначала нужно расслабление.
• Передний упор (депрограмматор, передний «джиг» или пластинка). Между передними зубами устанавливается небольшой упор; когда жевательные зубы не соприкасаются, мышцы челюсти выходят из «памяти» и сустав садится на своё место. Иногда пациенту на несколько дней или недель назначают ночной сплинт, чтобы мышцы успокоились.
• Регистрационный материал. Когда положение найдено, между зубами помещают жёсткий воск или силиконовый регистрационный материал, и нижняя челюсть слегка смыкается в этом положении. В цифровом рабочем процессе это положение можно зарегистрировать и интраоральным сканером.
• Проверка. Хорошая регистрация CR должна быть воспроизводимой: при нескольких повторных регистрациях результат должен быть одинаковым.

Все эти способы безболезненны и неинвазивны; процедура обычно занимает несколько минут. Какой способ выбрать — зависит от состояния мышц пациента, количества зубов и планируемой работы.

Спорные моменты: нюансы, которые стоит знать

Вокруг CR десятилетиями идут споры, и полного единодушия до сих пор нет. Несколько важных моментов:

Определение менялось. Обзор, опубликованный в 2013 году в Journal of Indian Prosthodontic Society (Palaskar и соавторы), рассмотрел многочисленные определения CR с 1929 по 2010 год: раньше за основу бралось «задне-верхнее», позже — «передне-верхнее» положение мыщелка. Авторы отмечают, что, хотя определение менялось, способы регистрации остались практически прежними и полного консенсуса ни по одному определению нет. Их вывод хорошо выражает ценность CR: CR — «единственное клинически воспроизводимое соотношение челюстей», то есть польза его в стабильности, а не в том, что это «правильное» или «здоровое» положение.

CR не является диагностическим критерием. Международные диагностические критерии проблем височно-нижнечелюстного сустава (DC/TMD, 2014) основаны на оценке боли, мышц и сустава; окклюзионные тесты не внесли вклада в точность ни одного диагноза TMD. То есть наличие разницы между CR и MIP не ставит вам диагноз; диагноз ставится по клиническому осмотру. Подробнее об этом рассказано в статье прикус и височно-нижнечелюстной сустав.

Утверждение «восстановление в CR излечивает TMD» не доказано. Прикус, построенный в CR, — надёжная отправная точка для обширной ортопедической работы; но представлять это как лечение суставной боли не соответствует имеющимся данным. При болезненном суставе сначала идёт диагноз, затем обратимые методы (информирование, упражнения, при необходимости сплинт); необратимое изменение прикуса не должно быть первым шагом.

Что означает CR при смещении диска? Если диск находится не на своём месте, определение «мыщелок располагается на диске» буквально не работает. В таких случаях врач берёт за основу адаптированное, стабильное и безболезненное положение. О щелчках и смещении диска можно прочитать в статье звук и щелчки в височно-нижнечелюстном суставе.

Что это значит для пациента на практике?

• Если вам изготавливают одну-две коронки или ставят пломбу, скорее всего, регистрация CR не понадобится; имеющегося прикуса достаточно.
• Если планируется восстановление многих зубов, восстановление стёртых зубов или перестройка прикуса, регистрация CR врачом — нормальный и ожидаемый шаг.
• Если во время регистрации CR при направлении челюсти вы чувствуете боль, сразу скажите об этом — при болезненном суставе регистрация получается неверной, и сначала суставу нужно успокоиться.
• Услышав фразу «ваш прикус не в CR, поэтому у вас болит сустав», задайте дополнительные вопросы: на каком обследовании основан диагноз, какие обратимые шаги будут испробованы вначале?

В клинике гнатологическая оценка проводится в рамках услуги ВНЧС и гнатология; при необходимости регистрация CR, анализ в артикуляторе и запись движений сустава планируются вместе.

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли регистрация CR? Нет. Нижняя челюсть мягко направляется, между зубами помещается воск или силикон. Если сустав воспалён, направление может быть неприятным; в таком случае регистрацию откладывают.

У меня небольшое смещение между CR и MIP — требует ли это лечения? Само по себе нет. Такое смещение широко распространено и у людей без боли. Решение о лечении принимается по симптомам (боль, ограниченное открывание, нарушение функции) и по планируемой восстановительной работе, а не по цифре.

Помогает ли ношение сплинта «найти» CR? В некоторых случаях да: стабилизационный сплинт на несколько недель расслабляет мышцы и позволяет получить более воспроизводимую регистрацию положения сустава. Но сплинт нужен не всем и как метод лечения имеет собственные показания.

Можно ли зарегистрировать CR цифровым сканером? Да, интраоральным сканером можно зарегистрировать направленное положение между зубами. Однако нахождение самого положения по-прежнему зависит от клинического навыка врача; сканер лишь документирует найденное положение.

Зачем нужен CR перед ортодонтическим лечением? Чтобы увидеть модели в реальном положении по отношению к суставу. Иногда в MIP зубы выглядят «ровно», но в суставном положении прикус оказывается другим; это может быть важно для плана.

Заключение

Центральное соотношение — это не зависящее от зубов, определяемое суставом и воспроизводимое положение нижней челюсти; максимальное смыкание же — повседневное положение, которое задают зубы. Небольшая разница между ними — норма. Ценность CR в том, что это стабильная точка отсчёта — она полезна при обширном протезировании, восстановлении стирания и перестройке прикуса. Правильно понимать его как инструмент планирования, а не как причину или диагноз проблем височно-нижнечелюстного сустава. Для оценки вашей индивидуальной ситуации вы можете обсудить эту тему со своим врачом на консультации.