Может ли КЛКТ показать проблемы с пазухами?

Да. КЛКТ даёт 3D-изображение верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и чётко показывает утолщение мембраны Шнайдера, наличие жидкости, полипов, кист, состояние костных стенок. Особенно при синусите зубного происхождения (одонтогенном) КЛКТ — метод первого выбора, потому что на одном и том же изображении оцениваются и зубы, и пазуха. Для лобной, решётчатой и других пазух лица обычно предпочтительнее обычная КТ головы.

В этой статье мы объясняем роль КЛКТ в диагностике пазух, какие проблемы она показывает и в каких случаях требуется дополнительное обследование у ЛОР-врача.

Гайморова пазуха и корни зубов — анатомическая связь

Корни задних зубов верхней челюсти (премоляров и моляров) расположены очень близко к воздушной полости, которая называется верхнечелюстной (гайморовой) пазухой. У некоторых пациентов корень зуба заходит внутрь пазухи (отделён лишь тонким слоем кости или вовсе без кости). Эта анатомическая близость имеет два важных клинических следствия:

1. Воспаление зуба может перейти в пазуху → одонтогенный синусит.
2. Операции на пазухе или травма могут повлиять на зубы.

КЛКТ ясно показывает эту связь — можно измерить расстояние в миллиметрах между корнем каждого зуба и стенкой пазухи.

Показатели состояния пазухи на КЛКТ

1. Толщина мембраны Шнайдера (слизистой пазухи)

Внутренняя выстилка пазухи называется мембраной Шнайдера. В норме она очень тонкая (менее 1 мм). На КЛКТ:

• ≤2 мм — норма / минимальные изменения.
• 2–5 мм — местное раздражение, перенесённая проблема с пазухой.
• >5 мм — значимый патологический признак (хроническое воспаление, аллергия, одонтогенный источник).
• Полностью заполнена жидкостью — острый синусит.

2. Air-fluid level (уровень «воздух — жидкость»)

Внутри пазухи скапливается жидкость, и в зависимости от положения головы появляется её уровень. Классический признак острого бактериального синусита.

3. Полипы и псевдокисты

• Mucous retention pseudocyst — мягкое куполообразное образование, поднимающееся от дна пазухи, обычно бессимптомное.
• Полип — более диффузный, множественный или обтурирующий.

4. Изменения костной структуры

• Истончение стенки пазухи или дефект.
• Уплотнение кортикальной пластинки (склероз) — признак хронического воспаления.
• Перегородки (септы) пазухи — важны для планирования имплантации и синус-лифтинга.

Одонтогенный синусит — идеальное показание для КЛКТ

Одонтогенный синусит — это воспаление, распространяющееся в пазуху от зубов верхней челюсти. Причины:

• Воспаление у корня зуба (периапикальный абсцесс)
• Материал лечения корневых каналов, попавший в пазуху
• Проникновение в пазуху при установке имплантата
• Ороантральное сообщение на месте удалённого зуба
• Распространение кисты корня зуба в пазуху

Поскольку КЛКТ показывает и то, и другое на одном изображении, она незаменима в диагностике одонтогенного синусита. Международный междисциплинарный консенсусный документ (2021) считает основой диагностики одонтогенного синусита, наряду с клиническими признаками, визуализацию, которая одновременно показывает зубной источник и пазуху, — КЛКТ или КТ; при одностороннем синусите, не дающем полного ответа на антибиотики, особенно важно учитывать зубную причину, поскольку его часто изначально лечат как «обычный синусит».

В каких случаях КЛКТ рекомендуется для оценки пазух?

• Односторонние жалобы со стороны пазухи (головная боль, давление под глазом, заложенность носа).
• Воспаление зуба на верхней челюсти в сочетании с признаками синусита.
• Планирование имплантации (см. Почему КЛКТ важна для зубного имплантата).
• Планирование синус-лифтинга (поднятия дна пазухи).
• После лечения корневых каналов, если боль отдаёт в область пазух.
• Подозрение на ороантральное сообщение.
• Необъяснимая зубная боль, связанная с пазухой.

Обычный снимок пазух, КЛКТ и КТ головы — что для чего?

Обычный рентген пазух (в ЛОР-практике укладки «Waters» и «Caldwell») — это классический двухмерный снимок: при остром синусите он может показать уровень жидкости, воздушность пазухи, крупные полипы и кисты, серьёзные переломы и деформации стенок. Он быстрый и низкодозный (~20–40 мкЗв), но не показывает взаимоотношение зубов и пазухи, толщину слизистой оболочки и костные детали — для вопросов одонтогенного синусита, ороантрального сообщения, имплантации и синус-лифтинга его недостаточно.

КЛКТ показывает пазуху в трёх плоскостях (аксиальной, сагиттальной, корональной): расстояние между корнем каждого зуба и дном пазухи измеряется в миллиметрах, оцениваются толщина мембраны, псевдокисты, септы, состояние остиомеатального комплекса (пути дренажа пазухи). Доза зависит от FOV — по данным метаанализа 2015 года, для среднего FOV при стандартном протоколе средняя доза составила ~177 мкЗв, а при малом FOV и режимах Low Dose она ниже.

Обычная КТ головы (МСКТ) — стандартный метод ЛОР-врача для оценки всех пазух лица (лобных, решётчатых, клиновидной), сосудистых проблем и обширных воспалительных процессов; доза при ней в несколько раз выше, чем при КЛКТ.

Короткое правило: если интересует только верхнечелюстная пазуха и её связь с зубами — КЛКТ; если нужно оценить все пазухи лица — КТ по назначению ЛОР-врача. Кому что нужно: ЛОР-специалисту — обычный снимок пазух или КТ, а при сложной картине КЛКТ; стоматологу (имплантологу, хирургу, эндодонтисту) — практически всегда КЛКТ, поскольку фокус на связи зуба с пазухой.

Нужна ли КЛКТ при любой проблеме с пазухами? Нет. При простом остром синусите на фоне простуды ЛОР-врач обычно ставит диагноз по клиническим признакам, и рентген может не потребоваться. Показания к КЛКТ возникают при односторонних и затяжных жалобах, при анамнезе, связанном с зубом верхней челюсти (пломба, лечение каналов, киста), при давлении в пазухе в сочетании с зубными жалобами и при планировании операции (синус-лифтинг, закрытие ороантрального сообщения) — принцип ALARA действует и здесь.

Ограничения КЛКТ в оценке пазух

• Детализация мягких тканей ограничена — различить виды полипов сложно.
• Для оценки точной стадии заболевания может потребоваться ЛОР-эндоскопия.
• При подозрении на опухоль предпочтительнее МРТ.
• Лобные / решётчатые пазухи часто не попадают в FOV при КЛКТ.

Конкретные клинические сценарии

Сценарий 1: боль в зубе верхней челюсти и признаки синусита

Пациент жалуется на боль в заднем зубе верхней челюсти, одновременно — давление под глазом и заложенность носа. Выполняется КЛКТ — на одном изображении видны периапикальный абсцесс и утолщение слизистой пазухи. Диагноз: одонтогенный синусит. После лечения корневых каналов или удаления зуба признаки синусита проходят.

Сценарий 2: планирование имплантации

В боковом отделе верхней челюсти высота кости составляет 4 мм. В пазухе есть утолщение слизистой. По данным КЛКТ сначала решается проблема с пазухой совместно с ЛОР-врачом, затем планируется синус-лифтинг + имплантация.

Сценарий 3: боль после лечения корневых каналов

6 месяцев назад проведено лечение корневых каналов верхнего моляра. Пациент отмечает нарастающую боль со стороны пазухи. КЛКТ показывает, что часть пломбировочного материала попала в пазуху и вызвала местное воспаление. Планируется хирургическое удаление.

Сценарий 4: хроническая односторонняя заложенность носа

Пациент длительно лечится у ЛОР-врача, но улучшения нет. Выполняется КЛКТ — причиной оказываются киста у старого верхнего моляра и одонтогенный синусит. После стоматологического лечения жалобы со стороны пазухи проходят.

Во всех этих типичных сценариях без КЛКТ правильный диагноз был бы поставлен с опозданием.

Синус-лифтинг и КЛКТ

Синус-лифтинг — это операция поднятия дна пазухи, когда высоты кости на верхней челюсти недостаточно. Тема этой статьи — патология пазухи; сама операция, её методики и планирование по КЛКТ (остаточная высота кости, септы, латеральная стенка, ход сосуда, толщина мембраны) описаны в отдельной статье: Что такое синус-лифтинг и в каких случаях его проводят?. Здесь важна следующая связь: если на КЛКТ виден активный синусит, утолщённая мембрана или полип, сначала решается проблема с пазухой (при необходимости — с ЛОР-врачом), а синус-лифтинг планируется позже.

У детей и беременных пациенток

• У детей пазухи развиты не полностью, при наличии показаний используется малый FOV.
• Во время беременности КЛКТ пазух откладывается, за исключением неотложных случаев.

Подробнее читайте в нашей статье В каких случаях нужна КЛКТ.

FAQ — часто задаваемые вопросы

1. У меня синусит — идти к ЛОРу или к стоматологу?
Если односторонние жалобы со стороны пазухи сочетаются с болью в зубе верхней челюсти, сначала обратитесь к стоматологу, чтобы получить направление на КЛКТ. При синусите на фоне обычной простуды — к ЛОРу.

2. Виден ли на КЛКТ рак пазухи?
Могут быть заметны настораживающие признаки (асимметричное разрушение кости, резорбция кортикальной пластинки), но для точной оценки мягких тканей необходима МРТ.

3. Чем одонтогенный синусит отличается от обычного?
Одонтогенный синусит обычно односторонний, сочетается с проблемой зуба верхней челюсти и не даёт полного ответа на антибиотики. КЛКТ показывает это точно.

4. Если на КЛКТ виден полип пазухи, стоит ли беспокоиться?
Обычно нет — большинство полипов и псевдокист доброкачественные. Если они не затрудняют дыхание, достаточно наблюдения.

5. Нужна ли КЛКТ для синус-лифтинга?
Да. План операции зависит от точной визуализации пазухи, септ и остаточной кости; подробнее — в статье что такое синус-лифтинг.

6. Разве нельзя поставить диагноз по обычному снимку пазух?
При простом синусите — можно. Но если есть подозрение на зубное происхождение или требуется хирургический план, связь зуба с пазухой показывает только КЛКТ.

7. Видна ли на КЛКТ жидкость в пазухе?
Да — уровень жидкости, утолщение мембраны, полипы и септы видны отчётливо.

Заключение и запись на приём

КЛКТ даёт наилучшую визуализацию верхнечелюстной пазухи и её связи с корнями зубов. При быстром и точном выявлении синусита зубного происхождения, планировании синус-лифтинга и установке имплантатов на верхней челюсти без КЛКТ принять верное решение сложно.

👉 Запишитесь на приём в нашей клинике в Баку для оценки верхней челюсти и пазух с помощью КЛКТ.

Автор: доктор Бахтияр Алиев — стоматолог, главный врач клиники. Эта статья проверена врачом.