Винтовая или цементная фиксация коронки на имплантате: что и когда выбирают?

Коронка на имплантате фиксируется двумя способами: либо винтом прямо к имплантату (винтовая фиксация), либо цементом на абатмент (цементная фиксация). По данным систематических обзоров, за 5 лет выживаемость обеих конструкций близка; основная разница — в осложнениях: при цементной фиксации остатки цемента под десной несут риск воспаления, а винтовая коронка легко снимается и ремонтируется, но шахта винта может влиять на эстетику и прикус. Выбор определяют положение и наклон имплантата.

Ключевые моменты

• Винтовая коронка — съёмная конструкция: при раскручивании винта или сколе керамики с ней можно работать, не повреждая саму коронку.
• Основной риск цементной коронки — излишки цемента, остающиеся под десной; данные связывают их с воспалением вокруг имплантата.
• Если имплантат установлен под большим наклоном, шахта винта выходит на переднюю поверхность зуба; в этом случае выбирают либо угловую шахту винта, либо цементный вариант.
• Самый распространённый компромисс — «гибридная» коронка: зацементированная на абатмент в лаборатории и зафиксированная винтом во рту.
• Выбор материала (цирконий, металлокерамика) — отдельный вопрос, он разобран в статье материалы протезов на имплантатах.

Как работают обе конструкции?

Винтовая коронка. Коронка крепится винтом либо прямо к имплантату, либо к титановому основанию на имплантате. Для доступа к винту в коронке есть небольшая шахта на жевательной (у боковых зубов) или нёбной (у передних зубов) поверхности; в конце работы шахту закрывают композитом. При необходимости композит вскрывают, винт ослабляют, коронку снимают.

Цементная коронка. Сначала к имплантату прикручивают абатмент (опорную часть между имплантатом и коронкой). Затем коронку фиксируют на этот абатмент цементом, как на естественном зубе. Поверхность коронки цельная, шахты нет. Но если край абатмента находится под десной, излишки цемента оттуда могут быть удалены не полностью.

Слева винтовая коронка: шахта винта идёт от жевательной поверхности до имплантата. Справа цементная коронка: слой цемента на абатменте, риск остатков цемента под десной.

Что говорят данные?

Два крупных систематических обзора сравнивали этот вопрос напрямую. В обзоре Sailer и соавторов 2012 года (Clinical Oral Implants Research) расчётная 5-летняя выживаемость одиночных коронок составила 96,5% при цементной фиксации и 89,3% при винтовой; однако доверительный интервал для винтовой группы очень широк (64,9–97,1%), то есть цифра опирается на небольшое число исследований. У частичных мостовидных протезов 5-летняя выживаемость составила 96,9% при цементной фиксации и 98% при винтовой; у полных челюстных мостов — 100% в цементной группе (потерь не зарегистрировано) и 95,8% в винтовой. Из биологических осложнений потеря кости более 2 мм за 5 лет отмечена у 2,8% цементных одиночных коронок и у 0% винтовых.

В обзоре Wittneben и соавторов 2014 года (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants) 5-летняя выживаемость протезов рассчитана как 96,03% для цементных конструкций и 95,55% для винтовых — разница статистически незначима. Тот же обзор показал, что у винтовых конструкций статистически меньше как технических, так и биологических осложнений.

А вот по уровню кости картина неоднозначная. В метаанализе Lemos и соавторов 2016 года (Journal of Prosthetic Dentistry; 20 исследований, 2139 пациентов, 8989 имплантатов, средний срок наблюдения 65 месяцев) маргинальная потеря кости вокруг цементных протезов была в среднем на 0,19 мм меньше, чем вокруг винтовых, а выживаемость имплантатов в цементной группе — несколько выше; при этом в винтовой группе было больше ортопедических осложнений. То есть однозначного вывода вроде «цемент плохо, винт хорошо» нет — у каждой конструкции есть своё слабое место.

Остатки цемента: главный риск цементной коронки

Самая обсуждаемая проблема цементной коронки — излишки цемента. Когда край абатмента расположен глубже 1–2 мм под десной, увидеть и полностью убрать излишки цемента невозможно. На поверхности оставшегося цемента скапливается бактериальный налёт, и начинается воспаление.

Проспективное эндоскопическое исследование Wilson 2009 года (Journal of Periodontology) показало это напрямую: у 81% имплантатов с цементными коронками и признаками периимплантного воспаления при эндоскопии были найдены излишки цемента; через 30 дней после удаления цемента в 74% этих участков клинические и эндоскопические признаки воспаления исчезли. Консенсусный отчёт EFP/AAP также упоминает остающийся под десной цемент среди факторов с ограниченными доказательствами связи с периимплантитом. Стадии воспаления и его лечение — тема статьи что такое периимплантит.

Есть способы снизить риск: располагать край абатмента на уровне десны или не глубже 1 мм от него; использовать мало цемента и выбирать рентгеноконтрастный тип; перед установкой коронки во рту примерить её на копии абатмента и убрать излишки; после фиксации сделать контрольный рентген. Эти шаги снижают риск, но не сводят его к нулю.

Слабые места винтовой коронки

Винтовая коронка «чистая», но и у неё есть свои проблемы:

• Шахта винта. Если у переднего зуба имплантат немного наклонён в сторону губы, шахта выходит на видимую поверхность зуба. Это либо эстетическая проблема, либо повод отказаться от винтового варианта. Современные системы «угловой шахты винта» позволяют развернуть шахту в нёбную сторону, но не в каждой системе и не при любом наклоне.
• Прикус. У бокового зуба шахта попадает в середину жевательной поверхности; закрывающий её композит со временем стирается и требует замены.
• Скол керамики. Шахта может снижать прочность керамики; у монолитного циркония эта проблема выражена меньше.
• Раскручивание винта. В обзоре Sailer технические осложнения за 5 лет отмечены у 24,4% винтовых одиночных коронок и у 11,9% цементных — в винтовой группе большинство этих осложнений составляют раскручивание винта и потеря материала из шахты. Но решаются такие осложнения просто: коронку вскрывают, винт затягивают заново.

Для винтовой коронки правильное положение имплантата — обязательное условие. Поэтому вопрос по сути решается ещё на этапе планирования: при планировании от протеза имплантат устанавливают так, чтобы шахта винта у бокового зуба выходила по центру, а у переднего — на нёбную сторону.

Сравнительная таблица

Критерий	Винтовая коронка	Цементная коронка
Фиксация	Винт прямо к имплантату / титановому основанию	Цемент на абатмент
Возможность снятия	Да, коронка не повреждается	Обычно коронку приходится распиливать
Риск остатков цемента	Отсутствует	Есть, особенно при глубоком крае
5-летняя выживаемость протеза (Wittneben, 2014)	95,55%	96,03%
Биологические осложнения	Меньше (Sailer 2012; Wittneben 2014)	Больше (связаны с остатками цемента)
Технические осложнения (раскручивание винта, материал шахты)	Больше	Меньше
Эстетика (передние зубы)	Расположение шахты зависит от наклона имплантата	Поверхность цельная
Пассивная посадка (в мостах)	Требует точности	Цемент компенсирует небольшое несоответствие
Терпимость к наклону имплантата	Низкая (с угловой шахтой — средняя)	Высокая
Глубокий край под десной	Не проблема	Риск возрастает

Гибридный вариант: коронка, зацементированная в лаборатории и зафиксированная винтом во рту

На практике есть третий, самый часто выбираемый путь. Коронку (обычно монолитный цирконий или дисиликат лития) цементируют в лаборатории на титановое основание — там излишки цемента убираются полностью. Затем эту цельную часть фиксируют во рту винтом к имплантату. Таким образом, во рту цемента не остаётся, коронка остаётся съёмной, а титановое основание обеспечивает точность соединения имплантат — абатмент. Условие подходящего расположения шахты сохраняется и здесь.

Что и когда выбирают?

Простой ориентир:

• Одиночный боковой зуб, имплантат установлен ровно — винтовая или гибридная. Ремонт простой, цемента нет.
• Передний зуб, имплантат под идеальным наклоном — винтовая или гибридная; шахта выходит на нёбную сторону.
• Передний зуб, имплантат наклонён в сторону губы — винтовая, если возможна угловая шахта винта; если нет — цементная на индивидуальный абатмент, с краем близко к уровню десны.
• Длинный мост на нескольких имплантатах — чаще всего винтовая: проверяется пассивная посадка, сегменты при необходимости снимаются.
• Очень толстая десна, край будет глубоко — цементного варианта по возможности избегают.

Это решение врач и пациент обсуждают вместе, но в первую очередь оно зависит от положения имплантата. Поэтому при планировании дентальной имплантации по 3D КЛКТ рассчитывают не только кость, но и форму будущей коронки и место выхода шахты винта. В переднем отделе это часть плана, описанного в статье имплантация в эстетической зоне.

Часто задаваемые вопросы

Видна ли шахта на жевательной поверхности винтовой коронки? У боковых зубов шахту закрывают композитом под цвет зуба, и при разговоре она не видна; вблизи её можно заметить как небольшой кружок. Композит может обновляться раз в несколько лет.

Можно ли потом снять цементную коронку? Если она поставлена на временный цемент — иногда да. Коронку, зафиксированную постоянным цементом, обычно снимают распиливанием и изготавливают новую; абатмент при этом сохраняют.

У меня цементная коронка, десна опухла и кровоточит. Может ли причиной быть цемент? Может. Рентген не всегда показывает излишки цемента; иногда приходится снять коронку и посмотреть. Это часть осмотра, описанного в статье что такое периимплантит.

Если винт раскручивается, значит ли это, что имплантат повреждён? Нет. Раскручивание винта — техническое осложнение: винт затягивают заново или заменяют. Но если это часто повторяется, заново оценивают прикус и форму коронки.

Есть ли разница в цене? Тип конструкции влияет на цену в основном через компоненты (титановое основание, индивидуальный абатмент); цены на системы имплантатов в клинике указаны на сайте, а форма коронки рассчитывается индивидуально на этапе планирования.

Заключение

По данным исследований, 5-летняя выживаемость винтовых и цементных коронок на имплантатах близка; разница — в характере осложнений. Основной риск цементной коронки — цемент, остающийся под десной, а основное ограничение винтовой коронки — расположение шахты и раскручивание винта. Гибридная коронка, зацементированная в лаборатории и зафиксированная винтом во рту, объединяет преимущества обоих подходов и при правильном положении имплантата чаще всего становится первым выбором. Для оценки конкретной ситуации на консультации вместе рассматривают наклон имплантата, толщину десны и прикус.