האם CBCT יכול להראות בעיות בסינוסים?

כן. CBCT מספק תמונה תלת־ממדית של הסינוס המקסילרי בלסת העליונה, ומראה בבירור עיבוי של קרום שניידר, נוזל, פוליפים, ציסטות ואת מצב דפנות העצם. במיוחד במקרים של סינוסיטיס ממקור דנטלי (אודונטוגנית), CBCT היא הבדיקה המועדפת, כי באותה תמונה אפשר להעריך גם את השיניים וגם את הסינוס. לסינוס המצחי, לסינוס האתמואידלי ולסינוסים אחרים בפנים, בדרך כלל עדיף CT רגיל של הראש.

במאמר זה נסביר מה התפקיד של CBCT באבחון בעיות בסינוסים, אילו בעיות רואים בו ובאילו מקרים צריך גם בירור נוסף אצל רופא אף־אוזן־גרון (אא״ג).

הסינוס המקסילרי ושורשי השיניים: הקשר האנטומי

השורשים של השיניים האחוריות בלסת העליונה (פרה־מולרים וטוחנות) קרובים מאוד לחלל האוויר שנקרא הסינוס המקסילרי. אצל חלק מהמטופלים שורש השן אפילו חודר לתוך הסינוס (ומפרידה ביניהם רק שכבת עצם דקה, או שאין עצם בכלל). לקרבה האנטומית הזו יש שתי השלכות קליניות חשובות:

1. דלקת בשן יכולה לעבור לסינוס, וכך נוצרת סינוסיטיס אודונטוגנית.
2. ניתוחים בסינוס או חבלה יכולים להשפיע על השיניים.

CBCT מראה את הקשר הזה בבירור: אפשר למדוד, ברמת המילימטר, את המרחק בין השורש של כל שן לבין דופן הסינוס.

מה אפשר ללמוד מ־CBCT על מצב הסינוס

1. עובי קרום שניידר (קרום הסינוס)

הציפוי הפנימי של הסינוס נקרא קרום שניידר. במצב תקין הוא דק מאוד (פחות מ־1 מ״מ). ב־CBCT:

• ≤2 mm — תקין / ממצא מינימלי.
• 2–5 mm — גירוי מקומי, או בעיית סינוס בעבר.
• >5 mm — ממצא פתולוגי משמעותי (דלקת כרונית, אלרגיה, מקור דנטלי).
• סינוס מלא בנוזל — סינוסיטיס חריפה.

2. Air-fluid level (מפלס אוויר־נוזל)

נוזל מצטבר בתוך הסינוס, ובהתאם למנח הראש נוצר מפלס. זה סימן קלאסי של סינוסיטיס חיידקית חריפה.

3. פוליפ ופסאודו־ציסטה

• Mucous retention pseudocyst — מבנה רך בצורת כיפה שעולה מרצפת הסינוס, ובדרך כלל אינו גורם לתסמינים.
• פוליפ — מפושט יותר, יכולים להיות כמה פוליפים, ולפעמים הם חוסמים.

4. שינויים במבנה העצם

• הידקקות או פגם בדופן הסינוס.
• התקשות של שכבת העצם הקורטיקלית (סקלרוזיס) — סימן לדלקת כרונית.
• מחיצת סינוס (septum) — חשובה בתכנון השתלה והרמת סינוס.

סינוסיטיס אודונטוגנית: התוויה אידיאלית ל־CBCT

סינוסיטיס אודונטוגנית היא דלקת שמתפשטת מהשיניים בלסת העליונה אל הסינוס. הגורמים:

• דלקת בשורש השן (מורסה פריאפיקלית)
• חומר מטיפול שורש שעבר לתוך הסינוס
• חדירה לסינוס בזמן הכנסת שתל
• תקשורת אורו־אנטרלית (oro-antral communication) במקום של שן שנעקרה
• ציסטה בשורש השן שהתפשטה לתוך הסינוס

מכיוון ש־CBCT מראה את שניהם באותה תמונה, אין לו תחליף באבחון סינוסיטיס אודונטוגנית. מסמך קונצנזוס בינלאומי רב־תחומי (2021) קובע שלאבחון סינוסיטיס אודונטוגנית, לצד הסימנים הקליניים, נדרשת הדמיה שמראה יחד את המקור הדנטלי ואת הסינוס — CBCT או CT. בסינוסיטיס חד־צדדית שלא מגיבה באופן מלא לאנטיביוטיקה צריך לחשוב במיוחד על מקור דנטלי, כי פעמים רבות היא מטופלת בהתחלה כמו ״סינוסיטיס רגילה״.

באילו מקרים מומלץ CBCT לבדיקת הסינוס?

• תלונה חד־צדדית בסינוס (כאב ראש, לחץ מתחת לעין, גודש באף).
• תסמינים בסינוס שמופיעים יחד עם דלקת בשן בלסת העליונה.
• תכנון השתלה (ראו למה CBCT חשוב לשתלים דנטליים).
• תכנון הרמת סינוס (הגבהת רצפת הסינוס).
• אחרי טיפול שורש, אם הכאב מקרין לסינוסים.
• חשד לתקשורת אורו־אנטרלית.
• כאב שיניים לא מוסבר שמקורו בסינוס.

צילום סינוסים רגיל, CBCT ו־CT של הראש: מה מתאים למה?

צילום סינוסים רגיל (במנחים Waters ו־Caldwell שמקובלים ברפואת אא״ג) הוא צילום רנטגן קלאסי דו־ממדי. בסינוסיטיס חריפה הוא יכול להראות מפלס נוזל, את מידת האוורור של הסינוס, פוליפים וציסטות גדולים, וגם שברים ועיוותים משמעותיים בדפנות. הוא מהיר, ומינון הקרינה שלו נמוך (~20–40 µSv), אבל הוא לא מראה את היחס בין השיניים לסינוס, את עובי הרירית ואת פרטי העצם. לכן הוא לא מספיק כשמדובר בסינוסיטיס אודונטוגנית, בתקשורת אורו־אנטרלית, בשתלים או בהרמת סינוס.

CBCT מראה את הסינוס בשלושה מישורים (אקסיאלי, סגיטלי, קורונלי): המרחק בין השורש של כל שן לרצפת הסינוס נמדד במילימטרים, ומוערכים עובי הקרום, פסאודו־ציסטות, מחיצות ומעורבות של הקומפלקס האוסטיומאטלי (מסלול הניקוז של הסינוס). המינון תלוי ב־FOV: במטה־אנליזה משנת 2015, המינון הממוצע ב־FOV בינוני בפרוטוקול סטנדרטי היה ~177 µSv, וב־FOV קטן ובמצב Low Dose הוא נמוך יותר.

CT רגיל של הראש (MSCT) הוא השיטה הסטנדרטית של רופא אא״ג לבדיקת כל הסינוסים בפנים (המצחי, האתמואידלי, הספנואידלי), בעיות בכלי דם ותהליכים דלקתיים נרחבים. מינון הקרינה שלו גבוה פי כמה מזה של CBCT.

כלל קצר: אם מעניין רק הסינוס המקסילרי והקשר שלו לשיניים, בוחרים ב־CBCT. אם צריך להעריך את כל הסינוסים בפנים, עושים CT בהפניית רופא אא״ג. מי מבקש מה: רופא אא״ג מבקש צילום סינוסים רגיל או CT, ובתמונה מורכבת גם CBCT. רופא השיניים (מומחה להשתלות, כירורג, אנדודונט) מבקש כמעט תמיד CBCT, כי המוקד הוא הקשר בין השן לסינוס.

האם כל בעיה בסינוס מצריכה CBCT? לא. בסינוסיטיס חריפה פשוטה על רקע הצטננות, רופא אא״ג מאבחן בדרך כלל לפי הסימנים הקליניים, וייתכן שלא יהיה צורך בצילום. יש התוויה ל־CBCT כשהתלונה חד־צדדית ומתמשכת, כשיש היסטוריה שקשורה לשן בלסת העליונה (סתימה, טיפול שורש, ציסטה), כשיש לחץ בסינוס יחד עם תלונה על השיניים, וכשנדרש תכנון כירורגי (הרמת סינוס, סגירה של תקשורת אורו־אנטרלית). גם כאן חל עקרון ALARA.

המגבלות של CBCT בבדיקת הסינוסים

• פרטי הרקמות הרכות מוגבלים, וקשה להבחין בין סוגים שונים של פוליפים.
• כדי להעריך בדיוק את שלב המחלה ייתכן שיהיה צורך באנדוסקופיה אצל רופא אא״ג.
• כשיש חשד לגידול, עדיף MRI.
• הסינוס המצחי / האתמואידלי לרוב לא נכללים ב־FOV של CBCT.

תרחישים קליניים מהשטח

תרחיש 1: כאב בשן בלסת העליונה, תסמיני סינוס

המטופל מתאר כאב בשן אחורית בלסת העליונה, ובמקביל לחץ מתחת לעין וגודש באף. מבצעים CBCT, ובאותה תמונה רואים גם מורסה פריאפיקלית וגם עיבוי של קרום הסינוס. האבחנה: סינוסיטיס אודונטוגנית. אחרי טיפול שורש או עקירת השן, תסמיני הסינוס חולפים.

תרחיש 2: תכנון השתלה

גובה העצם באזור האחורי של הלסת העליונה נמדד 4 mm. יש עיבוי של הקרום בסינוס. לפי ה־CBCT, קודם מטפלים בבעיית הסינוס יחד עם רופא אא״ג, ואחר כך מתכננים הרמת סינוס + שתל.

תרחיש 3: כאב אחרי טיפול שורש

לפני 6 חודשים בוצע טיפול שורש בטוחנת עליונה. המטופלת מתארת כאב הולך וגובר בצד של הסינוס. ה־CBCT מראה שחלק מחומר המילוי של התעלה עבר לתוך הסינוס וגרם לדלקת מקומית. מתכננים הוצאה כירורגית.

תרחיש 4: גודש כרוני חד־צדדי באף

המטופל מטופל זמן רב אצל רופא אא״ג, אבל הבעיה לא חולפת. מבצעים CBCT ומתברר שהסיבה היא ציסטה בטוחנת עליונה ישנה וסינוסיטיס אודונטוגנית. אחרי טיפול בשן, התלונות בסינוס חולפות.

בכל התרחישים האופייניים האלה, בלי CBCT האבחנה הנכונה הייתה מתעכבת.

הרמת סינוס ו־CBCT

הרמת סינוס היא ניתוח להגבהת רצפת הסינוס כשגובה העצם בלסת העליונה לא מספיק. הנושא של מאמר זה הוא פתולוגיה של הסינוס. הניתוח עצמו, השיטות ותכנונו בעזרת CBCT (גובה העצם הנותרת, מחיצות, הדופן הצידית, מעבר כלי דם, עובי הקרום) מוסברים במאמר נפרד: מה זו הרמת סינוס ובאילו מקרים מבצעים אותה?. הקשר החשוב כאן: אם ב־CBCT רואים סינוסיטיס פעילה, קרום מעובה או פוליפ, קודם מטפלים בבעיית הסינוס (אם צריך, יחד עם רופא אא״ג), ורק אחר כך מתכננים הרמת סינוס.

ילדים ונשים בהריון

• אצל ילדים הסינוסים עוד לא התפתחו במלואם. אם יש התוויה, משתמשים ב־FOV קטן.
• בהריון דוחים CBCT לבדיקת הסינוס, למעט מקרים דחופים.

לפרטים נוספים ראו את המאמר שלנו באילו מקרים צריך CBCT.

FAQ — שאלות נפוצות

1. יש לי סינוסיטיס. ללכת לרופא אא״ג או לרופא שיניים?
אם התלונה בסינוס חד־צדדית ומופיעה יחד עם כאב בשן בלסת העליונה, כדאי לפנות קודם לרופא שיניים כדי לקבל הפניה ל־CBCT. בסינוסיטיס רגילה על רקע שפעת, פונים לרופא אא״ג.

2. האם רואים סרטן סינוס ב־CBCT?
אפשר לראות סימנים מחשידים (הרס עצם לא סימטרי, המסה של השכבה הקורטיקלית), אבל להערכה מדויקת של הרקמות הרכות צריך MRI.

3. במה שונה סינוסיטיס אודונטוגנית מסינוסיטיס רגילה?
סינוסיטיס אודונטוגנית היא בדרך כלל חד־צדדית, מופיעה יחד עם בעיה בשן בלסת העליונה ולא מגיבה באופן מלא לאנטיביוטיקה. CBCT מראה זאת במדויק.

4. ב־CBCT נמצא פוליפ בסינוס. צריך לדאוג?
בדרך כלל לא. רוב הפוליפים והפסאודו־ציסטות שפירים. אם הם לא גורמים לקשיי נשימה, מספיק לעקוב.

5. האם צריך CBCT לפני הרמת סינוס?
כן. תכנון הניתוח תלוי בכך שרואים במדויק את הסינוס, את המחיצות ואת העצם הנותרת. הרחבה במאמר מה זו הרמת סינוס.

6. אי אפשר לאבחן בעזרת צילום סינוסים רגיל?
בסינוסיטיס פשוטה אפשר. אם יש חשד למקור דנטלי או שצריך תכנון כירורגי, רק CBCT מראה את הקשר בין השן לסינוס.

7. האם רואים נוזל בסינוס ב־CBCT?
כן. מפלס נוזל, עיבוי קרום, פוליפים ומחיצות נראים בבירור.

לסיכום, וקביעת תור

CBCT מספק את ההדמיה הטובה ביותר של הסינוס המקסילרי ושל הקשר שלו לשורשי השיניים. בלי CBCT קשה לקבל החלטה נכונה כשצריך לזהות מהר ובמדויק סינוסיטיס ממקור דנטלי, לתכנן הרמת סינוס או לתכנן שתלים בלסת העליונה.

👉 לקביעת תור לבדיקת הלסת העליונה והסינוס ב־CBCT במרפאה שלנו בבאקו.

כותב המאמר: ד״ר בחטיאר אלייב — רופא שיניים, המנהל הרפואי של המרפאה. המאמר נבדק על ידי רופא.