הרמת סינוס: מה זה ובאילו מקרים מבצעים אותה?

הרמת סינוס (sinus lift) היא ניתוח באזור האחורי של הלסת העליונה. בניתוח מרימים את הקרום הדק שמצפה את רצפת הסינוס (סינוס הלסת, או הסינוס המקסילרי), ובמרווח שנוצר מתחתיו מניחים חומר עצם. המטרה היא להחזיר את גובה העצם שדרוש לשתל. יש שתי גישות עיקריות: גישה צידית (lateral), דרך חלון קטן מצד הלחי, וגישה קרסטלית (crestal), ממקום השן ודרך הקדח של השתל. הבחירה ביניהן תלויה בגובה העצם שנותר, באנטומיה של הסינוס ובגודל השתל המתוכנן.

נקודות עיקריות

• מבצעים הרמת סינוס רק בחלק האחורי (הצידי) של הלסת העליונה, באזור הטוחנות הקטנות והגדולות. בלסת התחתונה אין פרוצדורה כזו.
• כשהעצם שנותרה טובה יחסית, בוחרים בגישה הקרסטלית, שהיא פחות פולשנית. כשנשארה מעט מאוד עצם, בוחרים בגישת החלון הצידי.
• לפעמים מכניסים את השתל באותו טיפול יחד עם הרמת הסינוס, ולפעמים בשלב נפרד, אחרי שהעצם הבשילה.
• הסיבוך הנפוץ ביותר בזמן הניתוח הוא קרע בקרום הסינוס (קרום שניידר). ברוב המקרים מטפלים בו כבר במהלך הניתוח.
• לתכנון חשובה הדמיה תלת־ממדית, CBCT (טומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית). בבדיקה מודדים את גובה העצם שנותר ואת עובי הדופן, ובודקים את מחיצות הסינוס, את מהלך כלי הדם ואת מצב הסינוס. אם יש דלקת סינוסים פעילה, דוחים את הניתוח.

למה חסרה עצם בלסת העליונה?

מעל שורשי השיניים האחוריות בלסת העליונה יש חלל מלא אוויר, סינוס הלסת (הסינוס המקסילרי). אחרי אובדן שן קורים שני תהליכים במקביל: העצם האלוואולרית שהחזיקה את השן נספגת בהדרגה, והסינוס מתרחב כלפי מטה (תהליך שנקרא פנאומטיזציה). בסוף שכבת העצם שנשארת בין החניכיים לרצפת הסינוס דקה מדי כדי להחזיק שתל בבטחה.

גם בסקירה השיטתית של Cochrane מצוין שחוסר בנפח עצם בחלק האחורי של הלסת העליונה הוא אחד המכשולים הנפוצים ביותר לשיקום פרותטי על שתלים. הרמת רצפת הסינוס היא אחת השיטות להגדלת הנפח הזה. כלומר, שורש הבעיה הוא לא רק האנטומיה של הסינוס, אלא ספיגת העצם שמתחילה אחרי אובדן השן.

איך מבצעים הרמת סינוס?

הפרוצדורה נעשית בהרדמה מקומית, ואם צריך מוסיפים סדציה (טיפול בהרגעה). העיקרון זהה בשתי הגישות: מרימים את הקרום הדק שמצפה את הסינוס מבפנים בלי לפגוע בו, ובחלל שמתחתיו מניחים חומר עצם (גרפט). הגרפט יכול להיות עצם עצמית, חומר ממקור בעלי חיים או חומר סינתטי, ולעיתים קרובות שילוב שלהם. עם הזמן העצם שלכם מחליפה את החומר, וכך נוצרת תמיכה לשתל. על סוגי החומרים אפשר לקרוא במאמר נפרד על השתלת עצם.

תרשים: משמאל, עצם שנשארה דקה מתחת לסינוס אחרי אובדן שן. מימין, הקרום הורם, מתחתיו הונח גרפט והוכנס שתל. החצים מראים את שני מסלולי הגישה.

הגישה הצידית (חלון צידי)

מרימים את החניכיים ופותחים חלון קטן בדופן העצם בצד הלחי של הלסת. אחר כך מפרידים ומרימים את הקרום בזהירות, ממלאים את החלל בגרפט וסוגרים את האזור. בגישה הזו אפשר להוסיף יותר גובה, ולכן בוחרים בה כשנשארה מעט מאוד עצם.

הגישה הקרסטלית (טרנס־קרסטלית)

בגישה הזו לא פותחים חלון נפרד. דוחפים את רצפת הסינוס כלפי מעלה מתוך הקדח שהוכן לשתל, בעזרת מכשירים ייעודיים (אוסטאוטומים או מערכות מקדחים). לפי חומרי ITI Academy, הגישה הזו דורשת בדרך כלל גובה מינימלי מסוים של עצם שנותרה, בערך 6 mm, ורצפת סינוס שטוחה יחסית. השיטה פחות טראומטית, אבל אפשר להוסיף רק מעט גובה, והמנתח לא רואה את הקרום ישירות.

קריטריון	גישה צידית (חלון צידי)	גישה קרסטלית (טרנס־קרסטלית)
מסלול הגישה	דופן העצם בצד הלחי של הלסת	הקדח לשתל שמכינים במקום השן
מתי בדרך כלל בוחרים בה	כשנשאר גובה עצם קטן מאוד	כשהעצם שנותרה מספיקה יחסית (בערך 6 mm ומעלה)
תוספת הגובה	גדולה יותר	מוגבלת
ראיית הקרום	אפשר לראות אותו ישירות	הראייה מוגבלת; עובדים לפי תחושה ובעזרת צילומי רנטגן
הכנסת השתל באותו טיפול	אפשרית אם העצם שנותרה מאפשרת יציבות ראשונית	בדרך כלל מבוצעת יחד עם השתל
נפיחות והחלמה	בדרך כלל בולטות יותר	בדרך כלל קלות יותר

למי זה מתאים ולמי לא?

הרמת סינוס מיועדת למטופלים שאיבדו שיניים אחוריות בלסת העליונה ורוצים באזור הזה תותבת קבועה על שתלים. ההחלטה מבוססת לא רק על צילום הרנטגן, אלא גם על המצב הבריאותי הכללי.

במצבים הבאים צריך לדחות את הפרוצדורה או לבחור דרך אחרת:

• דלקת סינוסים חריפה או מחלת סינוסים כרונית שלא טופלה, חסימה של ניקוז הסינוס הטבעי, פוליפים ובעיות אחרות. במקרים כאלה צריך קודם חוות דעת של רופא אף־אוזן־גרון (אא״ג);
• מחלות מערכתיות שאינן מאוזנות, טיפול בקרינה באזור הראש והצוואר בעבר, או נטילה של תרופות מסוימות שמשפיעות על ספיגת העצם;
• היגיינה ירודה ודלקת חניכיים שלא טופלה. במקרה כזה מתכננים קודם טיפול בחניכיים והיגיינת פה מקצועית;
• עישון פעיל הוא גורם סיכון להחלמה ולתוצאה, ומדברים עליו בנפרד בפגישת הייעוץ.

את ההחלטה לכל מטופל מקבלים רק אחרי בדיקה ואבחון תלת־ממדי. במאמר אין מספיק עצם לשתל משווים בין כל המצבים שבהם חסרה עצם ובין החלופות האפשריות.

התפקיד של CBCT בתכנון

אי אפשר לתכנן הרמת סינוס לפי צילום רנטגן רגיל. צילום פנורמי לא מראה את רוחב העצם, את מצב הקרום, את המחיצות ואת מהלך כלי הדם. הדמיה תלת־ממדית עונה על השאלות הבאות עוד לפני הניתוח:

1. גובה העצם שנותר. מודדים במילימטרים את המרחק בין רצפת הסינוס לפני הרכס. המספר הזה קובע באיזו גישה לבחור (קרסטלית או צידית), והאם אפשר להכניס את השתל באותו טיפול.
2. רוחב העצם. אם הרכס האלוואולרי צר, ייתכן שיהיה צורך גם בהשתלת עצם אופקית כדי שהשתל יהיה יציב, גם אם הרמת הסינוס הצליחה.
3. קרום הסינוס (קרום שניידר). בדרך כלל הוא דק מאוד. עיבוי שלו (בדרך כלל יותר מ־2 mm) מצביע על דלקת בעבר או על דלקת פעילה, ומעלה את הסיכון לקרע. במקרה כזה אפשר לדחות את הניתוח ולטפל קודם בסינוס.
4. מחיצות הסינוס (septa) ועובי הדופן הצידית. לפי סקירה שיטתית ומטא־אנליזה מ־2024, יש קשר בין מחיצות בסינוס לבין הסיכוי לקרע בקרום. לכן בוחרים את מיקום החלון בהתאם להן.
5. מהלך כלי הדם. חשוב לדעת איפה עובר העורק האלוואולרי העליון האחורי בדופן הצידית כדי לתכנן את החלון הצידי. אם העורק נחתך, עלול להיות דימום חזק.
6. בעיות קיימות בסינוס. ציסטות ברירית, פוליפים, מפלס של אוויר ונוזל (דלקת סינוסים פעילה) או דלקת שמקורה בשן. דלקת סינוסים פעילה היא סיבה לדחות את הניתוח, וייתכן שיידרש גם אישור של רופא אא״ג. על מה שאפשר לראות בסינוס כתבנו במאמר נפרד: האם CBCT יכול להראות בעיות בסינוס?.

בדרך כלל בוחרים שדה סריקה (FOV) בגודל בינוני, כי צריך לראות את הלסת העליונה יחד עם רצפת הסינוס והדפנות הצידיות שלו. שדה קטן לרוב לא מספיק (מהו FOV ואיך בוחרים אותו). מעלים את הסריקה לתוכנת תכנון, מבצעים מדידות בחתכים, ממקמים את השתל באופן וירטואלי ומכינים מדריך כירורגי אם צריך. אם הניתוח היה מורכב או שהקרום נקרע, אפשר לבצע CBCT נוסף לביקורת לפני הכנסת השתל. את העקרונות הכלליים של תכנון השתלות הסברנו במאמר CBCT לפני השתלה.

אפשר להכניס את השתל באותו זמן?

זה תלוי בשאלה אם העצם שנותרה יכולה להחזיק את השתל יציב בשלב הראשון:

• באותו טיפול (גישה חד־שלבית): אם העצם שנותרה מבטיחה לשתל יציבות ראשונית, מבצעים את הרמת הסינוס ואת הכנסת השתל יחד. כך משך הטיפול הכולל מתקצר.
• גישה דו־שלבית: אם נשארה מעט מאוד עצם, מניחים קודם רק את הגרפט. אחרי שהחומר הבשיל, מכניסים את השתל בטיפול נפרד.

בשני המקרים לא מרכיבים על השתל מיד את התותבת הקבועה. צריך זמן לאוסאואינטגרציה, כלומר עד שהשתל מתחבר לעצם. כדי להכיר את אופן הפעולה של שתל, אפשר לקרוא את המאמר מהו שתל דנטלי.

איך עוברת ההחלמה?

בימים הראשונים ייתכנו נפיחות, שטף דם קטן בלחי וכמות קטנה של הפרשה דמית מהאף. אלה תגובות צפויות. רופא השיניים ימליץ בדרך כלל:

• לא לקנח את האף בחוזקה, ולהתעטש כשהפה פתוח;
• במשך תקופה מסוימת לא לשתות בקשית ולא לנגן בכלי נשיפה, ולהימנע מצלילה וממאמץ גופני כבד;
• ליטול את התרופות שנרשמו בדיוק לפי ההוראות, ולשמור בעדינות על ניקיון האזור;
• להימנע מעישון.

הבשלת הגרפט נמשכת חודשים, לא ימים. משך הזמן תלוי בחומר, בגובה שנוסף ובקצב ההחלמה האישי שלכם. את מועד ההבשלה המדויק קובע הרופא לפי צילום ביקורת.

סיכונים וסיבוכים

הסיבוך שמדברים עליו הכי הרבה הוא קרע בקרום הסינוס. כשמגלים אותו במהלך הניתוח, בדרך כלל מטפלים בו בעזרת ממברנות כיסוי ושינוי בדרך העבודה, ולפעמים דוחים את הפרוצדורה. בעיות אפשריות נוספות הן זיהום והתלקחות של דלקת סינוסים, איבוד של חלק מהגרפט ונפיחות ממושכת. במקרים נדירים חומר הגרפט עובר לתוך חלל הסינוס.

אפשר להקטין את רוב הסיכונים האלה בעזרת בחירה זהירה של מטופלים, תכנון תלת־ממדי מדויק והקפדה על ההוראות שאחרי הניתוח. הסיכוי לסיבוכים שונה אצל כל מטופל, ובפגישת הייעוץ צריך להסביר אותו לפי האנטומיה שלכם. בטיפולי כירורגיה דנטלית נהוג לדון בסיכונים בכתב לפני הניתוח.

יש חלופות להרמת סינוס?

לא כל חוסר בעצם מחייב הרמת סינוס. לפי המצב, אפשר לשקול את הגישות הבאות:

• שתלים קצרים: אם גובה העצם שנותר עובר סף מסוים, ייתכן שאפשר לבחור שתל קצר יותר בלי הרמת סינוס. סקירת Cochrane מדגישה שהמחקרים בתחום עדיין מוגבלים ושצריך לפרש את התוצאות בזהירות.
• שתלים בזווית: מכניסים את השתל כך שיעקוף את הסינוס, וכך משתמשים בעצם הקיימת.
• נקודות תמיכה מחוץ לסינוס: בלסת ללא שיניים כלל, בשיטות כמו All-on-4, מכניסים את השתלים האחוריים בזווית.

הבחירה תלויה לא רק בכמות העצם, אלא גם במספר השיניים, בסגר (נשיכה) ובתותבת המתוכננת.

שאלות נפוצות

האם אחרי הרמת סינוס עולה הסיכון לדלקת סינוסים? אצל מטופלים עם סינוס בריא שמקפידים על ההוראות, זו לא תוצאה צפויה. אבל אם יש מחלת סינוסים מראש, הסיכון עולה. לכן בשלב התכנון מעריכים את מצב הסינוס, ואם צריך עובדים יחד עם רופא אא״ג.

האם מרגישים כאב בזמן הניתוח? הפרוצדורה נעשית בהרדמה מקומית, ולכן לא צפוי כאב בזמן הניתוח. ייתכן שתרגישו לחץ ותנועה. בימים שאחרי, אי־הנוחות חולפת בדרך כלל עם התרופות שנרשמו.

האם הגישה הקרסטלית פחות יעילה מהגישה הצידית? לא, פשוט מתאימים אותן למצבים שונים. הגישה הקרסטלית פחות פולשנית, אבל מוסיפה מעט גובה ודורשת כמות מסוימת של עצם שנותרה. אם נשארה מעט מאוד עצם, הגישה הצידית צפויה יותר.

האם צריך להשתמש בעצם שלי להרמת סינוס? לא בהכרח. לפי סקירות שיטתיות, במקרים רבים אפשר להשתמש בתחליפי עצם במקום עצם עצמית. הבחירה נעשית לפי גודל האזור והשלבים המתוכננים.

כמה זמן מחזיק שתל שהוכנס אחרי הרמת סינוס? משך החיים של השתל לא תלוי בעצם העובדה שבוצעה הרמת סינוס. הוא תלוי בהיגיינה, בביקורות, בעישון ובמצב הבריאותי הכללי. כדי לשמור על התוצאה לאורך זמן צריך בדיקות קבועות והיגיינת פה מקצועית.

סיכום

הרמת סינוס היא פרוצדורה כירורגית משלימה. היא מחזירה את גובה העצם שאבד בחלק האחורי של הלסת העליונה, וכך מאפשרת להכניס שתל. הבחירה בין הגישה הצידית לגישה הקרסטלית תלויה בעצם שנותרה ובאנטומיה של הסינוס. ההחלטה אם להכניס את השתל באותו טיפול תלויה ביציבות הראשונית. אבחון נכון ותוכנית בשלבים קובעים את סיכויי ההצלחה של הפרוצדורה. הצעד הראשון להערכת המצב האישי הוא פגישת ייעוץ והדמיה תלת־ממדית.