מה עושים כשאין מספיק עצם להשתלת שיניים?

כשיש מעט עצם, ברוב המקרים אין זה אומר ״אי אפשר לבצע השתלה״. על סמך בדיקה והדמיה תלת־ממדית בוחנים כמה דרכים: השתלת עצם, הרמת סינוס בחלק האחורי של הלסת העליונה, שתל קצר או צר שמתאים לעצם הקיימת, מיקום בזווית, ובלסת ללא שיניים כלל גם קונספטים מסוג All-on-4. הדרך המתאימה לכם תלויה בגודל החסר, במיקומו, באיכות העצם ובתותבת המתוכננת. במקרים קשים מסוימים האפשרויות עשויות להיות מוגבלות.

נקודות עיקריות

• ״אין מספיק עצם״ אינו מושג מוחלט אלא יחסי: את גובה העצם, רוחבה ואיכותה בוחנים יחד עם הגודל והמיקום של השתל המתוכנן.
• הפתרון נבחר לפי גודל החסר: או שמתאימים את הטיפול לעצם הקיימת (שתל קצר או צר, מיקום בזווית), או שמגדילים את נפח העצם.
• השתלת עצם מתבצעת לעיתים באותו מפגש שבו מחדירים את השתל, ולעיתים בשלב נפרד. במקרה השני הטיפול נמשך זמן רב יותר.
• צילום רנטגן רגיל אינו מספיק כדי להחליט: הדמיה תלת־ממדית מראה היכן נמצאים הסינוס ועצב הלסת התחתונה, ומהו נפח העצם בפועל.
• עישון, סוכרת לא מאוזנת ופריודונטיטיס (מחלת חניכיים) בעבר עלולים להשפיע על ההחלמה ועל התוצאה לטווח הארוך, ולכן מביאים אותם בחשבון בתוכנית.

מה בעצם פירוש ״אין מספיק עצם״?

שתל דנטלי הוא עוגן מטיטניום שמוחדר לתוך עצם הלסת, וסביבו צריכה להיות עצם בריאה בעובי מסוים. לכן רופא השיניים בודק שלושה דברים:

• גובה – המרחק האנכי שנדרש לאורך השתל. הכוונה למרחק עד חלל הסינוס מלמעלה, ועד תעלת עצב הלסת התחתונה מלמטה.
• רוחב (עובי) – מעבר לקוטר השתל עצמו, צריך גם מרווח לדופן העצם שמכסה אותו מצד הלחי.
• איכות ומיקום – צפיפות העצם והמקום שבו היא חסרה. גם אם בסך הכול יש מספיק עצם, ייתכן שדווקא בנקודה שהתותבת דורשת אין מספיק ממנה.

כלומר, הקביעה ש״אין מספיק עצם״ אינה נעשית בחלל ריק, אלא ביחס לשן ולתותבת המתוכננות. בדוח הקונצנזוס של ITI עובי דופן העצם שמקיפה את השתל נחשב חשוב לתוצאות. אם הדופן דקה או חסרה, התחדשות עצם מונחית (GBR – שחזור העצם בעזרת חומר שמכוסה בממברנה) עשויה לעזור.

למה העצם מצטמצמת?

הסיבה השכיחה ביותר פשוטה: אחרי עקירת שן העצם באזור מצטמצמת בהדרגה, וככל שהאזור נשאר זמן רב יותר בלי שן, האובדן גדל. יש גם סיבות אחרות: מחלת חניכיים (פריודונטיטיס) שנמשכת שנים רבות, חבלה, שימוש בתותבת נשלפת במשך שנים, והתרחבות של חלל הסינוס כלפי מטה בלסת העליונה (פנאומטיזציה).

איך מחליטים: קודם תוכנית, אחר כך ניתוח

בגישה המודרנית הסדר הוא כזה: קודם קובעים איזו תותבת מתכננים, אחר כך מגדירים את המיקום האידיאלי של השתל, ורק אז בודקים אם במיקום הזה יש מספיק עצם. לכן הדמיה תלת־ממדית ותכנון דיגיטלי לפני השתלה הם שלב מרכזי – הם אלה שמראים את הגודל האמיתי של החסר ואילו פתרונות אפשריים.

תרחישים אופייניים בחתך העצם, והפתרון שנשקל בכל אחד מהם. התרשים פשטני; התוכנית האישית נבנית לפי הבדיקה.

אפשרות 1 – השתלת עצם (שחזור עצם ו-GBR)

לאזור שבו חסרה עצם מוסיפים חומר עצם, ולרוב מכסים אותו בממברנה (קרום דק). עם הזמן העצם שלכם מחליפה את החומר, או שהוא מתאחה איתה ויוצר תמיכה לשתל. החומר יכול להילקח מהעצם שלכם, ממקור של תורם או ממקור בעלי חיים, והוא יכול להיות גם סינתטי. הבחירה נעשית לפי הגודל והצורה של הפגם.

בפגמים קטנים לפעמים אפשר לבצע את השתלת העצם באותו מפגש שבו מחדירים את השתל. בפגמים גדולים יותר בוחרים בתוכנית שלבית: קודם מגדילים את העצם, ואחרי ההחלמה מחדירים את השתל. בחומרי ההסבר למטופלים של בתי החולים של ה-NHS מצוין שבדרך כלל ממתינים כמה חודשים (בערך 3–6 חודשים) להחלמת העצם לפני שעוברים משלב השתלת העצם לשלב השתל. הסבר מפורט על החומרים, הטכניקות וההחלמה יש במאמר השתלת עצם.

אפשרות 2 – הרמת סינוס בחלק האחורי של הלסת העליונה

בחלק האחורי של הלסת העליונה, הגורם העיקרי שמגביל את הגובה הזמין לשתל הוא חלל הסינוס. במקרה כזה מרימים בזהירות את קרום הסינוס, ובמרווח שנוצר מתחתיו מניחים חומר עצם. הפעולה יכולה להתבצע מצד הלחי (גישה צידית, lateral) או ישירות דרך הקדח של השתל (גישה קרסטלית, crestal). השלבים, ההחלמה והסיכונים האפשריים מוסברים בנפרד במאמר הרמת סינוס.

אפשרות 3 – שתלים קצרים וצרים

לפעמים, במקום להגדיל את העצם, אפשר לבחור שתל בגודל שמתאים לעצם הקיימת. לפי סקירה שיטתית ומטא־אנליזה שפורסמה ב-2022, במקרים נבחרים באזור האחורי של הלסת העליונה שתלים קצרים יכולים להיות חלופה לשתלים באורך סטנדרטי שמוחדרים יחד עם הרמת סינוס: בתקופות המעקב שהושוו לא נמצא הבדל ברור בשרידות השתלים ובאובדן העצם סביבם. החוקרים מציינים גם שיש צורך במעקב ארוך יותר.

היתרון המעשי של הגישה הזאת הוא שלב כירורגי והחלמה קצרים יותר. המגבלה היא ששתל קצר לא מתאים לכל מקום: צריך להביא בחשבון את איכות העצם, את התפקוד של השן, את העומס בסגר (נשיכה), את הגובה של הכתר המתוכנן ואת מספר השתלים. שתלים צרים נשקלים לפי אותו היגיון – כשרכס העצם דק – אבל ככל שהקוטר קטן יותר, שאלת העומס המכני חשובה יותר.

אפשרות 4 – שתלים בזווית (tilted) וקונספט All-on-4

העצם לא מצטמצמת באותה מידה בכל מקום: בדרך כלל נשארת יותר עצם באזור הקדמי ומחוץ לאזור הסינוס. מיקום בזווית מנצל בדיוק את זה – השתל עוקף את הסינוס או את העצב ומכוון לחלק הצפוף יותר של העצם הקיימת. בלסת ללא שיניים כלל, גישת All-on-4 שמבוססת על העיקרון הזה מאפשרת לחלק מהמטופלים להימנע מהשתלת עצם נרחבת. אבל זה לא פתרון שמתאים לכולם: את מספר השתלים, סוג התותבת ופיזור העומס מתכננים בנפרד.

אפשרות 5 – פתרונות כירורגיים מיוחדים כשהעצם מנוונת מאוד

כשאובדן העצם בלסת העליונה חמור מאוד, אפשר לשקול שתלים זיגומטיים, שמעוגנים בעצם הלחי (זיגומה). סקירה שפורסמה ב-2021 (ניתוח כולל של סקירות שיטתיות) מציגה את השתלים האלה כאפשרות טיפול בלסת עליונה עם ניוון עצם חמור, ובמקביל מדווחת גם על סיבוכים שתועדו, כמו סינוסיטיס. זו פעולה שדורשת הכנה, ניסיון ותנאים מיוחדים, והיא לא מתאימה לכל מטופל. במקרים כאלה מקובל להפנות את המטופל למרכז מתאים.

באותו מפגש או בשלבים?

זו השאלה שהכי מטרידה מטופלים, כי היא זו שקובעת את משך הטיפול הכולל. ההיגיון הוא כזה: אם השתל יציב היטב בעצם כבר ברגע ההחדרה (מה שנקרא יציבות ראשונית), בפגמים קטנים ובינוניים אפשר לבצע את השתלת העצם ואת החדרת השתל באותו מפגש. אם לא צפויה יציבות או שהפגם גדול, בוחרים בתוכנית שלבית. בתוכנית שלבית הטיפול ארוך יותר, אבל בתמורה העצם שתתמוך בשתל מוכנה בצורה צפויה יותר. בתקופה הזאת, ובמיוחד באזור השיניים הקדמיות, אפשר לתכנן פתרון זמני.

גורמים שיכולים להשפיע על התוצאה

כשבונים את התוכנית, מביאים בחשבון לא רק את האנטומיה אלא גם גורמים שמשפיעים על ההחלמה: עישון, סוכרת לא מאוזנת, מחלת חניכיים פעילה, תרופות שמשפיעות על חילוף החומרים בעצם (למשל ביספוספונטים), הרגל של הידוק שיניים בלילה, והיגיינת הפה. בחלק מהגורמים האלה אפשר לטפל עוד לפני הטיפול, וכך התוכנית מקבלת סיכוי טוב יותר. כשמכינים תוכנית להשתלת שיניים, חשוב לדבר על הנושאים האלה בפתיחות כבר מההתחלה.

שאלות נפוצות

הרופא אמר ״אין עצם, אי אפשר לבצע השתלה״ – יש טעם לבקש חוות דעת שנייה? כן, זה צעד רגיל. שיטות ההערכה יכולות להיות שונות: מסקנה שהתבססה על צילום רנטגן רגיל יכולה להשתנות אחרי הדמיה תלת־ממדית. כשהולכים לחוות דעת שנייה, כדאי להביא איתכם את הצילומים הקיימים.

האם את חומר העצם חייבים לקחת מהעצם שלי? לא. במקרים מסוימים עדיף להשתמש בעצם של המטופל עצמו, אבל נעשה שימוש נרחב גם בחומרים ממקור של תורם, ממקור בעלי חיים ובחומרים סינתטיים. הבחירה תלויה בגודל הפגם, בצורתו ובטכניקה המתוכננת.

יש מקרים שבהם מחדירים שתל בלי השתלת עצם? כן. אם החסר קטן, שתל צר או קצר, ובמקרים המתאימים גם מיקום בזווית, יכולים להפחית את הצורך בהשתלת עצם. כדי לדעת אם זה אפשרי, בוחנים את המדידה התלת־ממדית יחד עם התכנון של התותבת.

השתמשתי במשך שנים רבות בתותבת נשלפת, והעצם נספגה מאוד – אילו אפשרויות נשארו? במקרים כאלה בדרך כלל שוקלים השתלת עצם בנפח גדול, או קונספטים שמנצלים את העצם הקיימת עד הסוף (שתלים בזווית, פתרונות ללסת שלמה). לפעמים תותבת נשלפת שנשענת על שתלים היא האפשרות המציאותית יותר.

בכמה זמן השתלת עצם מאריכה את הטיפול? זה תלוי בהיקף ההשתלה, ובשאלה אם היא מתבצעת באותו מפגש עם החדרת השתל. בתוכניות שלביות ממתינים כמה חודשים שהעצם תחלים; את משך הזמן המדויק קובעים לפי בדיקת המעקב והצילומים.

האם העצם באזור שבו בוצעה ההשתלה עלולה להיספג שוב? גם עצם שהושתלה היא רקמה חיה: עומס, היגיינה ודלקת משפיעים עליה. לכן גם אחרי החדרת השתל, מעקב קבוע וניקוי מקצועי הם חלק מהתוכנית.

לסיכום

חוסר בעצם הוא מצב שכיח בתחום השתלים, ולרוב אפשר להתמודד איתו. יש שני כיוונים עיקריים: להגדיל את העצם, או לבחור קונספט שמתאים לעצם הקיימת. מה מתאים יותר נקבע לפי האנטומיה, תוכנית התותבת וגורמי הבריאות שלכם, יחד. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, הדרך הנכונה ביותר להתחיל היא פגישת ייעוץ והדמיה תלת־ממדית.