All-on-4 – מה זה ואיך משקמים לסת שלמה על 4 שתלים?

All-on-4 היא תפיסת טיפול לשיקום לסת שאיבדה את כל השיניים (או עומדת לאבד אותן) באמצעות גשר קבוע, שאינו נשלף, הנתמך על ארבעה שתלים. שני השתלים הקדמיים מוחדרים ישר, ושני האחוריים בזווית של 30–45°. בזכות הזווית השתל עוקף בלסת העליונה את הסינוס ובלסת התחתונה את העצב, ומנצל את העצם הקיימת. אם היציבות הראשונית מספקת, גשר זמני מותקן לרוב באותו יום או בתוך כמה ימים. התותבת הקבועה מוכנה לאחר ההחלמה.

תכנון הטיפול במרפאה, שלביו והגורמים המשפיעים על המחיר מפורטים בעמוד השירות טיפול בשתלים בשיטת All-on-4.

עיקרי הדברים

• All-on-4 אינה ״חבילה״ אלא תפיסת תכנון: מיקום השתלים נבחר באופן אישי לכל לסת בעזרת טומוגרפיה תלת־ממדית (CBCT).
• שתלים אחוריים בזווית מאפשרים במקרים רבים להסתדר בלי השתלת עצם ובלי הרמת סינוס.
• תותבת זמנית תלויה ביציבות הראשונית: מסמך הקונצנזוס דורש מומנט החדרה של יותר מ־35 Ncm כדי לבצע העמסה מיידית.
• מעקב ארוך טווח (10–18 שנים) מראה שהרוב המכריע של השתלים נשארים במקומם, אבל תיקונים מכניים בתותבת הם דבר שגרתי.
• ההחלטה הסופית מתקבלת לפי עישון, נפח העצם, השיניים בלסת הנגדית והרגלי ההיגיינה.

שתלים אחוריים בזווית מזיזים את התמיכה האחורית אחורה, וכך מתקצרת השלוחה (קנטילבר – ה״זנב״ של הגשר שנשאר ללא תמיכה).

איזו בעיה All-on-4 פותרת?

כשכל השיניים אובדות, עצם הלסת נספגת בהדרגה, במיוחד באזורים האחוריים. בלסת העליונה את מקומה של העצם האחורית תופס הסינוס המקסילרי, ובלסת התחתונה עובר בתוך העצם האחורית עצב הלסת. בגישה הקלאסית, כדי להחדיר שתל ישר בכל צד צריך קודם השתלת עצם, כלומר ניתוח נוסף וחודשים של המתנה.

All-on-4 פותרת את הבעיה בדרך אחרת: כשמחדירים את השתל האחורי בזווית, אפשר גם להשתמש בשתל ארוך וגם להזיז את נקודת היציאה שלו אחורה. כך ארבעת השתלים יוצרים בסיס תמיכה רחב לאורך הלסת, מלפנים לאחור, ונושאים גשר של 10–12 שיניים. מסמך הקונצנזוס משנת 2017 מתאר את השיטה כהתוויה עיקרית דווקא ללסתות אטרופיות (לסתות שבהן העצם נספגה).

את כל האפשרויות הקיימות כשיש מעט עצם (השתלת עצם, שתלים קצרים, החדרה בזווית) השווינו במאמר אין מספיק עצם להשתלה.

למי זה מתאים ולמי לא?

בדרך כלל שוקלים את השיטה כאשר:

• בלסת אחת אבדו כל השיניים או רובן, ואי אפשר לשמר את הנותרות (פריודונטיטיס מתקדמת, עששת בשורשים);
• התותבת הנשלפת (״שיניים תותבות״) לא מחזיקה, והלעיסה והדיבור לא נוחים;
• יש מעט עצם באזור האחורי, ואין רצון לעבור תהליך ארוך של השתלת עצם;
• המצב הבריאותי הכללי מאפשר ניתוח (מסמך הקונצנזוס מציין מטופלים בדרגת ASA I–II, כלומר בריאים או עם מחלה כרונית מאוזנת).

נוהגים בזהירות או דוחים את הטיפול במקרים הבאים:

• סוכרת לא מאוזנת, עישון פעיל (מחקרי מעקב מראים שעישון מפחית את שיעור ההישרדות של השתלים);
• תרופות שמשפיעות על חילוף החומרים בעצם (ביספוספונטים, חלק מהתרופות האונקולוגיות) – יש לדון בכך בנפרד עם הרופא;
• גם בחלק הקדמי של הלסת אין מספיק עצם כדי לקבע ארבעה שתלים כאלה ביציבות – במקרה כזה ייתכן שיידרשו שתלים זיגומטיים או תוכנית אחרת;
• ברוקסיזם חמור (הידוק או חריקת שיניים בלילה) – הסיכון לשבר בתותבת גבוה, ולכן מתכננים סד לילה.

להשוואה כללית בין תותבת נשלפת לפתרונות על גבי שתלים, ראו את המאמר תותבת או שתלים. מקרים שבהם ארבעה שתלים לא מספיקים, והאפשרות של שישה שתלים, הם נושא נפרד – ההבדל בין All-on-4 ל־All-on-6.

השלבים, צעד אחר צעד

1. בדיקה ותוכנית דיגיטלית

צילום פנורמי לא מספיק. בעזרת CBCT מודדים במילימטרים את רוחב העצם וגובהה, ואת מיקום הסינוס ותעלת העצב. במקרים רבים מבצעים גם סריקה בסורק תוך־פומי, כדי להתאים את צורת השיניים העתידיות למיקום השתלים. השלב הזה הוא לא רק ״לעשות צילום רנטגן״, הוא התוכנית עצמה. את שלבי התכנון ורשימת שאלות אפשר למצוא במאמר תכנון שתלים בלסת ללא שיניים.

2. יום הניתוח

בהרדמה מקומית (ולפי הצורך גם בסדציה) עוקרים את השיניים הדרושות, מיישרים את העצם ומחדירים ארבעה שתלים. לכל שתל מודדים את ״מומנט ההחדרה״, מדד לכמה חזק השתל יושב בעצם. על השתלים שבזווית מבריגים מבנים מזוויתים מיוחדים (אבאטמנטים – מחברי ביניים), כדי שהברגים של הגשר ייצאו דרך החלק העליון של השיניים.

3. תותבת קבועה זמנית

לפי מסמך הקונצנזוס, אם השתלים הוחדרו במומנט של יותר מ־35 Ncm, אפשר לבצע העמסה מיידית: המעבדה או המרפאה מכינות בתוך כמה שעות עד כמה ימים גשר אקרילי חזק ומקבעות אותו לשתלים בברגים. הגשר הזמני עשוי בכוונה מחומר קשיח ולא גמיש, כדי שהשתלים המחלימים לא יזוזו אפילו במיקרו־תנועות. בתקופה הזו חשוב להקפיד על תזונה רכה.

אם היציבות לא מספקת, הרופא עשוי לוותר על העמסה מיידית ולהתאים תותבת נשלפת זמנית. זה לא ״כישלון״ אלא החלופה הבטוחה בתוכנית.

4. החלמה ותותבת קבועה

אוסטאואינטגרציה (התאחות השתל עם העצם) נמשכת בדרך כלל כמה חודשים, ומשך הזמן משתנה לפי הלסת ואיכות העצם. לאחר מכן לוקחים שוב מידות ומכינים את הגשר הקבוע. מסמך הקונצנזוס מציין לתותבת הקבועה מבני מתכת־קרמיקה או אקריל על שלד מתכת, וכיום נפוצות גם אפשרויות עם שלד זירקוניה. החומרים הם נושא למאמר נפרד.

מה ההבדל בין תותבת זמנית לתותבת קבועה?

קריטריון	גשר זמני	גשר קבוע
מתי	יום הניתוח / הימים הראשונים	לאחר ההחלמה
חומר	אקריל חזק (לפעמים עם חיזוק מתכת)	מתכת־קרמיקה, מתכת־אקריל או זירקוניה
מספר שיניים	בדרך כלל 10 (השלוחה נשארת קצרה)	בדרך כלל עד 12
מטרה	תפקוד ואסתטיקה בתקופת ההחלמה	תפקוד, אסתטיקה והיגיינה לטווח ארוך
למה לצפות	ייתכנו שחיקה ושברים	ביקורות תקופתיות ובדיקת ברגים

מה מראים המחקרים בטווח הארוך?

חשוב לקרוא את המספרים יחד עם המקור שלהם:

• לסת תחתונה, מעקב של 10–18 שנים (Maló ושותפיו, 2019; 471 מטופלים, 1884 שתלים): הישרדות התותבות 98.8%, הישרדות השתלים 93.0%. באותו מחקר שיעור הסיבוכים הביולוגיים ברמת השתל (דלקת, אובדן עצם) היה 11.8%, ושיעור הסיבוכים המכניים (התרופפות ברגים, שבר באקריל וכו׳) היה 36.7%. כלומר, רוב השתלים נשארים במקומם, אבל תיקונים בתותבת הם דבר שגרתי.
• לסת עליונה ותחתונה, מעקב של 3–17 שנים (Uesugi ושותפיו, 2023; 561 מטופלים, 2364 שתלים): ההישרדות ברמת השתל הייתה 97.4% בלסת העליונה ו־98.9% בלסת התחתונה. אובדן מוקדם של שתלים (ב־24 החודשים הראשונים) היה שכיח יותר בלסת העליונה. בקרב מעשנים ההישרדות הייתה 97.9%, ובקרב מי שאינם מעשנים 99.2%.
• סקירה שיטתית (Soto-Peñaloza ושותפיו, 2017; 24 מחקרים): הבעיה השכיחה ביותר בתותבת היא שבר או התרופפות של הגשר האקרילי, והבעיה הביולוגית השכיחה ביותר היא פרי־אימפלנטיטיס, שמתחילה בערך אחרי שנתיים.

המספרים האלה הם תוצאות של מרכזים מסוימים, ואי אפשר להחיל אותם באופן אוטומטי על המצב האישי שלכם.

ואחרי הטיפול: איך שומרים על תותבת כזו?

מכיוון שהגשר לא נשלף, אי אפשר לנקות מתחתיו בחוט דנטלי רגיל. Superfloss, מברשת בין־שינית ומזרם מים (אירריגטור) הם כלים לשימוש יומיומי, והרופא יכול מדי פעם להסיר את הגשר ולנקות מתחתיו. שגרת טיפול מפורטת מופיעה במאמר טיפול ארוך טווח לאחר השתלה. במרפאה בונים את תוכנית ה־All-on-4 על בסיס CBCT תלת־ממדי – מידע על כך יש בעמוד השתלת שיניים.

שאלות נפוצות

האם אחרי All-on-4 אצטרך להסתובב בלי שיניים? ברוב המקרים לא: אם היציבות מספקת, גשר קבוע זמני מותקן בימים הראשונים. אם היציבות נמוכה, מקבלים תותבת נשלפת זמנית לתקופת ההחלמה.

האם שתל בזווית חלש יותר משתל ישר? הסקירות הקיימות לא מצאו הבדל בהישרדות בין שתלים ישרים לשתלים בזווית במסגרת All-on-4. האבאטמנט המיוחד שעל השתל שבזווית מעביר את העומס לגשר בצורה נכונה.

האם התוצאות שונות בלסת העליונה ובלסת התחתונה? במחקרי המעקב אובדן מוקדם של שתלים היה שכיח מעט יותר בלסת העליונה, כי העצם שם רכה יותר. לוקחים זאת בחשבון בתכנון, ולפעמים מציעים שתל נוסף בלסת העליונה.

האם אפשר לעשות All-on-4 בלסת אחת ולשמור על השיניים שלי בלסת השנייה? כן. מצב השיניים בלסת הנגדית והסגר (הנשיכה) נלקחים בחשבון בתכנון. שיניים טבעיות מפעילות כוח לעיסה חזק, ולכן בוחרים את חומר התותבת בהתאם.

מה קורה אם הגשר הזמני נשבר? זו הבעיה המכנית השכיחה ביותר במחקרים, והיא לא אומרת שהשתל אבד. מתקנים את הגשר או מחליפים אותו, וממליצים לחזור לתזונה רכה.

לסיכום

All-on-4 היא שיטה שמאפשרת לקבל שיניים קבועות בלסת ללא שיניים בעזרת מספר קטן של שתלים, פעמים רבות בלי השתלת עצם ובזמן קצר. היתרון שלה הוא ניצול חכם של העצם הקיימת. החיסרון הוא שהתותבת דורשת תיקונים ותחזוקה לאורך השנים. השלב הראשון בהערכת המצב האישי הוא ייעוץ המבוסס על CBCT.