Что такое All-on-4: как восстанавливают всю челюсть на 4 имплантатах?

All-on-4 — это концепция лечения, при которой челюсть с полностью утраченными (или подлежащими удалению) зубами восстанавливают несъёмным мостовидным протезом, опирающимся на четыре имплантата. Два передних имплантата устанавливаются прямо, а два задних — под углом 30–45°; благодаря наклону имплантат обходит гайморову пазуху на верхней челюсти и нижнечелюстной нерв на нижней, используя имеющийся объём кости. При достаточной первичной стабильности временный мост чаще всего фиксируют в тот же день или в течение нескольких дней; постоянный протез изготавливают после заживления.

Планирование этого лечения в клинике, его этапы и факторы, влияющие на стоимость, описаны на странице услуги лечение с имплантацией All-on-4.

Основные моменты

• All-on-4 — это не «пакет», а концепция планирования: положение имплантатов подбирается индивидуально для каждой челюсти по данным 3D-томографии (КЛКТ).
• Угловые задние имплантаты во многих случаях позволяют обойтись без костной пластики и синус-лифтинга.
• Возможность временного протеза зависит от первичной стабильности — согласительный документ требует для немедленной нагрузки момента установки выше 35 Нсм.
• Долгосрочные наблюдения (10–18 лет) показывают, что подавляющее большинство имплантатов остаётся на месте, но механические коррекции самого протеза — обычное дело.
• Окончательное решение принимается с учётом курения, объёма кости, состояния зубов противоположной челюсти и гигиенических привычек.

Угловые задние имплантаты смещают заднюю опору дальше назад, и консоль (неопирающийся «хвост» моста) становится короче.

Какую проблему решает All-on-4?

При утрате всех зубов костная ткань челюсти постепенно атрофируется — особенно в боковых отделах. На верхней челюсти место задней кости занимает гайморова пазуха (синус), а на нижней внутри задней кости проходит нижнечелюстной нерв. При классическом подходе, чтобы установить прямые имплантаты с обеих сторон, сначала нужно нарастить кость — а это дополнительная операция и месяцы ожидания.

All-on-4 решает эту задачу иначе: устанавливая задний имплантат под углом, врач использует и длинный имплантат, и смещает точку его выхода назад. В результате четыре имплантата создают широкую опору в передне-заднем направлении и удерживают мост из 10–12 зубов. Согласительный документ 2017 года описывает эту концепцию как основное показание именно для атрофичных (с убылью кости) челюстей.

Все доступные варианты при дефиците кости (костный трансплантат, короткие имплантаты, угловая установка) мы сравнили в статье не хватает костной ткани для имплантата.

Кому подходит, а кому — нет?

Обычно метод рассматривают, если:

• на челюсти утрачены все или большинство зубов, а оставшиеся сохранить невозможно (тяжёлый пародонтит, кариес корня);
• съёмный протез не держится, жевание и речь доставляют неудобства;
• в боковых отделах мало кости и пациент не хочет проходить длительную костную пластику;
• общее состояние здоровья позволяет провести операцию (согласительный документ указывает на пациентов ASA I–II, то есть здоровых или с контролируемыми хроническими заболеваниями).

Подходят с осторожностью или откладывают лечение при:

• неконтролируемом диабете, активном курении (наблюдательные исследования показывают, что курение снижает выживаемость имплантатов);
• приёме препаратов, влияющих на костный обмен (бисфосфонаты, некоторые онкологические препараты) — обсуждается с врачом отдельно;
• нехватке кости даже во фронтальном отделе для стабильной установки четырёх имплантатов — в таком случае может потребоваться скуловой имплантат или другой план;
• выраженном бруксизме (ночное сжатие зубов) — риск перелома протеза высок, планируется ночная капа.

Общее сравнение съёмного протеза и решений на имплантатах приведено в статье съёмный протез или имплантат. Случаи, когда четырёх имплантатов недостаточно, и вариант с шестью имплантатами — отдельная тема: разница между All-on-4 и All-on-6.

Этапы шаг за шагом

1. Осмотр и цифровой план

Панорамного снимка недостаточно; по КЛКТ с точностью до миллиметра измеряются ширина и высота кости, расположение пазухи и канала нерва. Во многих случаях также выполняется внутриротовое сканирование, чтобы форма будущих зубов соответствовала положению имплантатов. Этот этап — не просто «сделать рентген», это и есть сам план. О шагах планирования и списке вопросов рассказывает статья планирование имплантации при полном отсутствии зубов.

2. День операции

Под местной анестезией (при желании — с седацией) удаляются нужные зубы, сглаживается костный гребень и устанавливаются четыре имплантата. Для каждого имплантата измеряется «момент установки» — показатель того, насколько плотно имплантат сидит в кости. На угловые имплантаты прикручиваются специальные угловые абатменты (промежуточные опоры), чтобы винты моста выходили с жевательной поверхности зубов.

3. Временный несъёмный протез

Согласно согласительному документу, если имплантаты установлены с моментом выше 35 Нсм, возможна немедленная нагрузка: лаборатория или клиника за несколько часов — несколько дней изготавливает прочный акриловый мост и фиксирует его к имплантатам винтами. Временный мост намеренно делают из жёсткого, неэластичного материала, чтобы заживающие имплантаты не подвергались микроподвижности. В этот период важен режим мягкой пищи.

Если стабильности недостаточно, врач может отказаться от немедленной нагрузки и предложить временный съёмный протез. Это не «неудача», а безопасный вариант плана.

4. Заживление и постоянный протез

Остеоинтеграция (сращение имплантата с костью) обычно занимает несколько месяцев; срок зависит от челюсти и качества кости. Затем снимают повторные слепки и изготавливают постоянный мост. Согласительный документ указывает для постоянного протеза металлокерамику или акриловые конструкции на металлическом каркасе; сегодня широко распространены и варианты с каркасом из диоксида циркония. Материалы — тема отдельной статьи.

Чем временный протез отличается от постоянного?

Критерий	Временный мост	Постоянный мост
Когда	В день операции / в первые дни	После заживления
Материал	Прочный акрил (иногда с металлическим армированием)	Металлокерамика, металл-акрил или диоксид циркония
Количество зубов	Обычно 10 (консоль оставляют короткой)	Обычно до 12
Цель	Функция и эстетика в период заживления	Долгосрочная функция, эстетика, гигиена
Ожидания	Возможны истирание и поломка	Периодический контроль и проверка винтов

Что показывают исследования в долгосрочной перспективе?

Важно читать цифры вместе с источником:

• Нижняя челюсть, наблюдение 10–18 лет (Maló и соавторы, 2019; 471 пациент, 1884 имплантата): выживаемость протезов 98,8%, выживаемость имплантатов 93,0%. В том же исследовании биологические осложнения на уровне имплантата (воспаление, потеря костной ткани) составили 11,8%, механические осложнения (раскручивание винта, перелом акрила и др.) — 36,7%. То есть большинство имплантатов остаётся на месте, но ремонт протеза — обычное явление.
• Верхняя и нижняя челюсть, наблюдение 3–17 лет (Uesugi и соавторы, 2023; 561 пациент, 2364 имплантата): выживаемость на уровне имплантата составила 97,4% на верхней челюсти и 98,9% на нижней. Ранние потери (первые 24 месяца) чаще происходили на верхней челюсти; у курящих выживаемость 97,9%, у некурящих — 99,2%.
• Систематический обзор (Soto-Peñaloza и соавторы, 2017; 24 исследования): самая частая проблема со стороны протеза — перелом или расфиксация акрилового моста; самая частая биологическая проблема — периимплантит, который начинается примерно через 2 года.

Эти цифры — результаты отдельных центров, и их нельзя автоматически перенести на вашу ситуацию.

Что дальше: как ухаживать за таким протезом?

Поскольку мост несъёмный, очистить пространство под ним обычной зубной нитью не получится. Суперфлосс, межзубные ёршики и ирригатор — средства для ежедневного ухода; врач же периодически может снять мост и очистить его изнутри. Подробная схема ухода — в статье долгосрочный уход после имплантации. В клинике план All-on-4 строится на основе 3D-КЛКТ — об этом можно прочитать на странице дентальная имплантация.

Часто задаваемые вопросы

Придётся ли ходить без зубов после All-on-4? В большинстве случаев нет: если стабильность достаточная, временный несъёмный мост фиксируется в первые дни. При недостаточной стабильности на период заживления выдаётся временный съёмный протез.

Угловой имплантат слабее прямого? Имеющиеся обзоры не находят разницы в выживаемости прямых и угловых имплантатов в рамках концепции All-on-4. Специальный абатмент на угловом имплантате правильно передаёт нагрузку на мост.

Отличается ли результат на верхней и нижней челюсти? В наблюдательных исследованиях ранняя потеря имплантатов на верхней челюсти встречалась несколько чаще — верхняя кость более мягкая. Это учитывается при планировании; иногда на верхней челюсти может быть предложен дополнительный имплантат.

Можно ли поставить All-on-4 на одной челюсти, а на другой сохранить свои зубы? Да. Состояние зубов противоположной челюсти и прикус учитываются при планировании; поскольку естественные зубы создают более сильную жевательную нагрузку, материал протеза подбирается с учётом этого.

Что делать, если временный мост сломался? Это самая частая механическая проблема в исследованиях, и она не означает потерю имплантата. Мост ремонтируют или изготавливают заново; пациенту рекомендуют вернуться к режиму мягкой пищи.

Заключение

All-on-4 — концепция, позволяющая вернуть беззубой челюсти несъёмные зубы с помощью небольшого числа имплантатов, часто без костной пластики и в короткие сроки. Её сильная сторона — разумное использование имеющейся кости, слабая — необходимость ремонта и ухода за протезом на протяжении лет. Первым шагом для оценки индивидуальной ситуации является консультация на основе КЛКТ.