Имплантация All-on-4

Что такое All-on-4?

All-on-4 («всё на четырёх») — концепция, при которой протез, замещающий все зубы полностью беззубой челюсти, фиксируется всего на четырёх имплантатах. Два передних имплантата ставятся вертикально, два задних — под наклоном до 30°: так на верхней челюсти обходят синус, на нижней — нервный канал, а опорная площадь протеза удлиняется назад. Протез крепится к имплантатам винтами: пациент его не снимает, врач при необходимости может снять для очистки или ремонта. История концепции, её преимущества и ограничения подробно разобраны в отдельной статье.

Кому может подойти?

All-on-4 обсуждают в трёх ситуациях: все зубы утрачены; оставшиеся зубы нельзя сохранить из-за пародонтита, кариеса или проблем корней и планируется их удаление; пациент живёт со съёмным протезом, но хочет несъёмные зубы. Общее здоровье должно позволять операцию. Формула «беззубая челюсть = All-on-4» неверна: у одних пациентов правильнее шесть имплантатов, у других — условно-съёмный протез на имплантатах, у третьих — сначала подготовительный этап.

Кому нужна дополнительная оценка?

• Объём и распределение кости — если кости не хватает именно в переднем отделе, наклонные имплантаты проблему не решают
• Анатомия синуса и нерва — возможность наклонной установки задних имплантатов измеряется на 3D
• Курение — повышает риск потери имплантата и кости; рекомендуется отказ в периоперационный период
• Диабет и другие системные заболевания — их контроль определяет заживление и долгосрочный результат
• Возможность гигиены — полный протез требует ежедневной чистки под ним; если это невозможно, обсуждается условно-съёмный вариант
• Парафункция (бруксизм, сжатие зубов) — нагрузка на протез на четырёх имплантатах возрастает; планируются защитная капа и дизайн протеза
• Состояние противоположной челюсти — естественные зубы, протез или имплантаты меняют план окклюзии

Как планируется All-on-4?

Главный риск при восстановлении полной челюсти — не имплантат, а отсутствие плана: положение имплантатов должно выбираться по зубам будущего протеза, поддержке губы и прикусу. В нашей клинике процесс выглядит так.

1. 1

   Консультация

   Ожидания, анамнез, курение, опыт предыдущего протезирования; если есть съёмный протез, оценивается его пригодность.

2. 2

   Клинический осмотр

   Можно ли сохранить оставшиеся зубы, состояние дёсен, линия губы и улыбка, прикус, височно-нижнечелюстной сустав, степень открывания рта.

3. 3

   3D КЛКТ

   Высота, ширина и распределение кости, дно синуса, нервный канал, подбородочное отверстие — основа для количества и позиции имплантатов.

4. 4

   Протетически ориентированный цифровой план

   КЛКТ совмещается с внутриротовым сканом и дизайном будущих зубов; планируются угол и глубина имплантатов и длина консоли протеза; при необходимости изготавливается хирургический шаблон.

5. 5

   Установка имплантатов

   Под местной анестезией (по желанию можно обсудить седацию); удаляются оставшиеся зубы, корректируется уровень кости, четыре (или шесть) имплантатов устанавливаются в запланированные позиции; измеряется первичная стабильность.

6. 6

   Стратегия временного и окончательного протеза

   Если стабильность достаточна, временный несъёмный протез фиксируется в короткий срок; если нет — заживление проходит с временным съёмным протезом. После остеоинтеграции изготавливается окончательный протез.

7. 7

   Контроль и уход

   Проверка винтов и прикуса, профессиональная чистка, контрольный снимок — этап, который определяет срок службы протеза.

Почему 3D-планирование решает при полной реабилитации?

При одиночном имплантате ошибка затрагивает один зуб; при полной челюсти все имплантаты связаны одним протезом, и одна ошибка позиции меняет форму протеза, его очищаемость и распределение нагрузки. 3D-изображение заранее показывает, где можно использовать кость и пройдёт ли наклонный имплантат мимо синуса и нерва; цифровой план выбирает позицию имплантата не по кости, а по будущему зубу.

Разница между All-on-4 и All-on-6

Оба варианта — несъёмный протез полной челюсти на имплантатах; разница в количестве опор и в объёме кости, который они требуют. Шесть имплантатов распределяют нагрузку на большее число точек, и при потере одного имплантата протез легче сохранить, но нужен достаточный объём кости и в задних отделах. Четыре имплантата благодаря наклонной установке обходят задний отдел с дефицитом кости, процедура и стоимость компактнее, но нагрузка на каждый имплантат выше, а длина консоли протеза ограничивается.

• Количество опор: 4 ↔ 6
• Требование к кости: в заднем отделе меньше ↔ достаточно и в заднем отделе
• Распределение нагрузки: больше на каждый имплантат ↔ равномернее
• При потере одного имплантата: протез обычно перепланируется ↔ чаще можно сохранить
• Длина протеза (консоль): ограничена ↔ возможна более длинная
• Типичный выбор: кость убыла в заднем отделе ↔ кость распределена хорошо или нагрузка высокая (бруксизм, естественные зубы на противоположной челюсти)

При All-on-4 костная пластика не нужна никогда?

Главное преимущество концепции в том, что наклонная установка задних имплантатов часто позволяет обойтись без синус-лифтинга или большой костной пластики. Но это не значит «костная пластика не нужна никогда»: если кость в переднем отделе очень тонкая, челюсть сильно атрофирована или уровень кости неровный, могут обсуждаться коррекция кости, дополнительный имплантат или другая концепция (например, длинные наклонные имплантаты или условно-съёмный протез на имплантатах). В мета-анализе 2015 года (44 исследования, более 10 000 имплантатов) общие показатели потери наклонных и вертикальных имплантатов были сопоставимы; решение в любом случае опирается на 3D-измерения.

Немедленная нагрузка — зубы в тот же день?

All-on-4 и «зубы в тот же день» (немедленная нагрузка) — не одно и то же. All-on-4 — о количестве и позиции имплантатов; немедленная нагрузка — о том, когда протез фиксируется на имплантатах. Если четыре имплантата показывают достаточную первичную стабильность (врач измеряет её во время операции), временный несъёмный протез можно зафиксировать в короткий срок; если стабильности не хватает, протез ставится после заживления. Консенсусные документы ITI рекомендуют немедленную нагрузку полной челюсти только при определённых условиях — достаточная стабильность, правильный прикус, режим мягкой пищи.

Материалы протеза

Временный протез обычно выполняется на основе титана или армированного акрила — он лёгкий, допускает коррекцию и снижает нагрузку в период заживления. Для окончательного протеза основные варианты: акриловые или композитные зубы на титановом каркасе (лёгкие, ремонтопригодные, склонны к стиранию) и диоксид циркония на титановом каркасе либо монолитный цирконий (износостойкий, эстетичный, более жёсткий и дорогой). Материал выбирается по окклюзионной нагрузке, противоположной челюсти, эстетическим требованиям и бюджету; любой материал с годами может требовать технического обслуживания.

Риски и ограничения

• Неудача имплантата — ранняя (нет остеоинтеграции) или поздняя; в системе на четырёх опорах потеря одного имплантата может потребовать перепланирования всего протеза
• Периимплантные заболевания — гигиена под протезом затруднена, поэтому риск мукозита и периимплантита выше; нужны регулярная чистка и контроль
• Биомеханический риск — нагрузка на малое число имплантатов, длинная консоль, бруксизм; управляется дизайном протеза и защитной капой
• Протетико-технические проблемы — сколы или стирание зубов, ослабление винтов, трещина каркаса; большинство устранимы, но требуют времени и затрат
• Речь и адаптация — в первые недели возможны изменения дикции и слюноотделения, обычно проходят
• Осложнения со стороны нерва и синуса — риск снижается 3D-планированием и запасом безопасности, но не обнуляется

Сколько длится лечение?

Универсального ответа нет. Если стабильность позволяет, временный несъёмный протез фиксируется в короткий срок, и пациент проходит период заживления с несъёмными зубами; окончательный протез изготавливается после остеоинтеграции — обычно через несколько месяцев. Удаление зубов, коррекция кости, лечение обеих челюстей одновременно или индивидуальные особенности заживления могут удлинить календарь. Конкретная последовательность и ориентировочный срок выдаются письменно на этапе планирования.

От чего зависит стоимость?

Стоимость восстановления полной челюсти — не одна цифра, а сумма плана: имплантационная система и количество имплантатов (4 или 6), удаление оставшихся зубов и коррекция кости, временный протез, материал окончательного протеза (акрил-титан, композит, цирконий), лечение одной или двух челюстей, хирургический шаблон и диагностика. Цены на диагностику и имплантаты ниже берутся из того же источника, что и раздел «Цены» сайта; стоимость полного протеза рассчитывается индивидуально по материалу и дизайну и выдаётся письменным планом после осмотра.

Уход после All-on-4

Срок службы несъёмного протеза полной челюсти зависит не столько от операции, сколько от последующего ухода. Ежедневно: пространство под протезом и шейки имплантатов очищаются специальной щёткой, суперфлоссом и ирригатором. Профессионально: не реже одного-двух раз в год контроль, профессиональная чистка, проверка винтов и прикуса, контрольный снимок; некоторые протезы планово снимаются и очищаются. При бруксизме ночная капа защищает протез.

Доктор Бахтияр и планирование

В нашей клинике реабилитацию полной челюсти на имплантатах планирует и проводит доктор Бахтияр Алиев — имплантолог, основатель клиники: диагностика, цифровой план на основе 3D КЛКТ, хирургия и протетический этап проходят под контролем одного врача в одной клинике. Восстановление полной челюсти — имплантологическое лечение с наибольшим числом этапов; то, что информация между этапами остаётся в одних руках, напрямую влияет на результат. О враче: доктор Бахтияр Алиев; эстетическая и функциональная сторона полной реабилитации: полная реабилитация полости рта.