השתלות שיניים בשיטת All-on-4

מה זה All-on-4?

All-on-4 הוא עיקרון טיפולי שבו התותבת המחליפה את כל השיניים בלסת חסרת שיניים מקובעת על ארבעה שתלים בלבד. שני השתלים הקדמיים מוחדרים בזווית ישרה, ושני האחוריים מוטים בזווית של עד 30° — כך נמנעת הפגיעה בסינוס בלסת העליונה ובתעלת העצב בלסת התחתונה, והתמיכה בתותבת מתרחבת לאחור. התותבת מוברגת אל השתלים: המטופל אינו מסיר אותה, אך רופא השיניים יכול להסירה לצורך ניקוי או תיקון בעת הצורך. ההיסטוריה, היתרונות והמגבלות של השיטה מוסברים במאמר נפרד.

למי זה עשוי להתאים?

All-on-4 נשקל בשלושה מצבים: כאשר כל השיניים אבדו; כאשר אי אפשר לשמר את השיניים שנותרו בגלל מחלת חניכיים, עששת או בעיות שורש ומתוכננת עקירתן; וכאשר המטופל חי עם תותבת אך רוצה שיניים קבועות. המצב הבריאותי הכללי חייב לאפשר ניתוח. המשוואה ״לסת חסרת שיניים = All-on-4״ אינה נכונה: עבור חלק מהמטופלים שישה שתלים הם הבחירה הטובה יותר, עבור אחרים תותבת נשלפת נתמכת שתלים, ועבור חלק נדרש קודם שלב הכנה.

מי זקוק לבדיקה נוספת?

• נפח העצם ופיזורה — אם חסרה עצם באזור הקדמי, שתלים מוטים אינם פותרים את הבעיה
• האנטומיה של הסינוס והעצב — האפשרות להטות את השתלים האחוריים נמדדת בתלת־ממד
• עישון — מעלה את הסיכון לאובדן שתל ועצם; מומלץ להפסיק בתקופה שסביב הניתוח
• סוכרת ומחלות רקע אחרות — מידת האיזון שלהן קובעת את ההחלמה ואת התוצאה לטווח ארוך
• היכולת לנקות — תותבת ללסת מלאה מחייבת ניקוי יומיומי גם מתחתיה; אם הדבר אינו אפשרי, נשקלת חלופה נשלפת
• פרפונקציה (ברוקסיזם, חריקה והידוק) — העומס על תותבת הנתמכת בארבעה שתלים גדל; מתוכננים סד מגן ועיצוב מתאים של התותבת
• הלסת הנגדית — שיניים טבעיות, תותבת או שתלים משנים את תוכנית ההסגר

כיצד מתכננים טיפול All-on-4?

בשיקום מלא של הלסת הסיכון הגדול אינו השתל עצמו אלא היעדר תכנון: מיקום השתלים נקבע לפי השיניים של השיקום העתידי, לפי התמיכה בשפה ולפי הסגר. כך מתנהל התהליך במרפאה שלנו.

1. 1

   ייעוץ

   ציפיות, היסטוריה רפואית, עישון וניסיון קודם עם תותבת; אם קיימת תותבת, נבדקת מידת ההתאמה שלה.

2. 2

   בדיקה קלינית

   האם ניתן לשמר את השיניים הנותרות, מצב החניכיים, קו השפה והחיוך, הסגר, מפרק הלסת (TMJ) ופתיחת הפה.

3. 3

   CBCT (טומוגרפיה תלת־ממדית)

   גובה העצם, רוחבה ופיזורה, רצפת הסינוס, תעלת העצב והנקב המנטלי — הבסיס לקביעת מספר השתלים ומיקומם.

4. 4

   תכנון דיגיטלי מונחה־שיקום

   ה־CBCT משולב עם סריקה תוך־פומית ועם עיצוב השיניים העתידיות; מתוכננים זווית השתל ועומקו וכן אורך הזיז (קנטיליבר) של השיקום; במידת הצורך מיוצר מדריך כירורגי.

5. 5

   הכנסת השתל

   בהרדמה מקומית (ניתן לשוחח על סדציה (טשטוש) לפי בקשה); השיניים הנותרות נעקרות, מפלס העצם מתוקן וארבעה (או שישה) שתלים מוחדרים במיקומים המתוכננים; נמדדת היציבות הראשונית.

6. 6

   אסטרטגיית השיקום הזמני והקבוע

   אם היציבות מספקת, מותקן שיקום זמני קבוע תוך זמן קצר; אם לא, ההחלמה מתבצעת עם תותבת נשלפת זמנית. לאחר ההיקלטות בעצם מיוצר השיקום הקבוע.

7. 7

   מעקב ותחזוקה

   בדיקת הברגים והסגר, ניקוי מקצועי וצילום בקרה — השלב שקובע את אורך החיים של השיקום.

למה תכנון תלת־ממדי הוא קריטי בשיקום מלא של הלסת?

בשתל בודד טעות משפיעה על שן אחת; בשיקום מלא של הלסת כל השתלים מחוברים לשיקום אחד, וטעות אחת במיקום משנה את צורת השיקום, את יכולת הניקוי שלו ואת פיזור העומס. הדימות התלת־ממדי מראה מראש היכן אפשר לנצל את העצם והאם שתל מוטה יעקוף את הסינוס ואת העצב; התכנון הדיגיטלי בוחר את מיקום השתל לפי השן העתידית ולא לפי העצם.

All-on-4 מול All-on-6

שתי השיטות הן שיקום קבוע של לסת שלמה על שתלים; ההבדל הוא במספר נקודות התמיכה ובכמות העצם הנדרשת. שישה שתלים מפזרים את העומס על יותר נקודות, ואם שתל אחד אובד קל יותר לשמר את השיקום — אך נדרשת עצם מספקת גם באזור האחורי. ארבעה שתלים, בזכות ההצבה המוטה, עוקפים את האזור האחורי שבו העצם דלה, וההליך והעלות קומפקטיים יותר — אך כל שתל נושא עומס רב יותר ואורך הזיז (קנטיליבר) של השיקום מוגבל.

• מספר נקודות תמיכה: 4 ↔ 6
• דרישת עצם: פחות באזור האחורי ↔ נדרשת עצם מספקת גם מאחור
• פיזור העומס: עומס גבוה יותר לכל שתל ↔ פיזור אחיד יותר
• אם שתל אחד אובד: השיקום מתוכנן מחדש בדרך כלל ↔ לרוב ניתן לשמר אותו
• אורך השיקום (קנטיליבר): מוגבל ↔ ניתן להאריך יותר
• בחירה אופיינית: ספיגת עצם באזור האחורי ↔ פיזור עצם טוב או עומס גבוה (ברוקסיזם, שיניים טבעיות בלסת הנגדית)

האם עם All-on-4 אף פעם לא צריך השתלת עצם?

היתרון המרכזי של השיטה הוא שהטיית השתלים האחוריים מאפשרת פעמים רבות להימנע מהרמת סינוס או מבניית עצם נרחבת. אך אין פירוש הדבר ש״לעולם אין צורך בהשתלת עצם״: אם העצם באזור הקדמי דקה מאוד, הלסת נספגה באופן משמעותי או שמפלס העצם אינו אחיד, ייתכן שיידונו תיקון עצם, שתל נוסף או שיטה אחרת (למשל שתלים ארוכים ומוטים או שיקום נשלף הנתמך בשתלים). מטא־אנליזה משנת 2015 (44 מחקרים, יותר מ־10,000 שתלים) מצאה שיעורי כישלון כוללים דומים בשתלים מוטים ובשתלים צירִיים; בכל מקרה ההחלטה מתבססת על מדידות תלת־ממדיות.

העמסה מיידית — שיניים באותו יום?

All-on-4 ו״שיניים ביום אחד״ (העמסה מיידית) אינם אותו דבר. All-on-4 עוסק במספר השתלים ובמיקומם; העמסה מיידית עוסקת בשאלה מתי מחובר אליהם השיקום. כאשר ארבעת השתלים מפגינים יציבות ראשונית מספקת (המנתח מודד זאת במהלך הניתוח), ניתן לחבר שיקום זמני קבוע תוך זמן קצר; אם היציבות אינה מספקת, השיקום מותקן לאחר ההחלמה. הצהרות הקונצנזוס של ITI ממליצות על העמסה מיידית של לסת שלמה רק בתנאים מסוימים — יציבות מספקת, סגר תקין ותזונה רכה.

חומרי השיקום

השיקום הזמני מבוסס בדרך כלל על טיטניום או על אקריל מחוזק — קל, ניתן להתאמה ומפחית עומס בתקופת ההחלמה. לשיקום הקבוע האפשרויות המרכזיות הן שיני אקריל או קומפוזיט על שלד טיטניום (קל, ניתן לתיקון, נוטה להישחק) וזירקוניה על שלד טיטניום או זירקוניה מונוליתית (עמידה בפני שחיקה, אסתטית, נוקשה יותר ויקרה יותר). החומר נבחר לפי עומס הלעיסה, הלסת הנגדית, הדרישות האסתטיות והתקציב; כל חומר עשוי להזדקק לתחזוקה עם השנים.

סיכונים ומגבלות

• כישלון שתל — מוקדם (היעדר היקלטות בעצם) או מאוחר; במערכת הנשענת על ארבע נקודות תמיכה, אובדן שתל אחד עשוי לחייב תכנון מחדש של השיקום כולו
• מחלות סביב השתל — היגיינת פה מתחת לשיקום מאתגרת, ולכן הסיכון למוקוזיטיס ולפרי־אימפלנטיטיס גבוה יותר; נדרשים ניקוי ומעקב סדירים
• סיכון ביומכני — עומס על מספר קטן של שתלים, זיז (קנטיליבר) ארוך, ברוקסיזם; מנוהל באמצעות תכנון השיקום וסד מגן
• בעיות שיקומיות וטכניות — שיניים שנשברו או נשחקו, ברגים שהשתחררו, שלד סדוק; רובן ניתנות לתיקון אך כרוכות בזמן ובעלות
• דיבור והסתגלות — בשבועות הראשונים ייתכנו שינויים בדיבור ובהפרשת הרוק, והם חולפים בדרך כלל
• סיבוכים הקשורים לעצב ולסינוס — מצטמצמים באמצעות תכנון תלת־ממדי ומרווחי ביטחון, אך לעולם אינם אפס

כמה זמן נמשך הטיפול?

אין תשובה אחת שמתאימה לכולם. אם היציבות ההתחלתית מאפשרת זאת, תוך זמן קצר מותקנת תותבת זמנית קבועה והמטופל עובר את תקופת ההחלמה עם שיניים קבועות; השיקום הסופי מבוצע לאחר האינטגרציה של השתלים בעצם — בדרך כלל כעבור מספר חודשים. עקירות, תיקון עצם, טיפול בשתי הלסתות יחד או החלמה ממושכת יותר עשויים להאריך את לוח הזמנים. את הרצף המדויק ואת לוח הזמנים המשוער אתם מקבלים בכתב כבר בשלב התכנון.

מה קובע את המחיר?

המחיר של שיקום לסת שלמה אינו מספר אחד אלא סכום של תוכנית: מערכת השתלים ומספר השתלים (4 או 6), עקירת השיניים שנותרו ותיקון העצם, התותבת הזמנית, חומר השיקום הסופי (אקריל־טיטניום, קומפוזיט, זירקוניה), טיפול בלסת אחת או בשתיהן, מדריך כירורגי ואבחון. מחירי האבחון וההשתלות המופיעים למטה לקוחים מאותו מקור כמו מדור המחירים באתר; עלות השיקום המלא של הלסת מחושבת באופן אישי לפי החומר והתכנון, וניתנת בתוכנית כתובה לאחר הבדיקה.

טיפוח ותחזוקה אחרי All-on-4

אורך החיים של שיקום קבוע ללסת שלמה תלוי פחות בניתוח עצמו ויותר בתחזוקה שאחריו. מדי יום: מנקים את החלל שמתחת לתותבת ואת צווארי השתלים באמצעות מברשת ייעודית, סופרפלוס ומכשיר שטיפה במים. מקצועית: לפחות פעם או פעמיים בשנה בדיקה, ניקוי מקצועי, בדיקת הברגים והסגר וצילום בקרה; חלק מהשיקומים מפורקים ומנוקים לפי לוח זמנים קבוע. במקרים של ברוקסיזם, סד לילה מגן על השיקום.

ד״ר בחטיאר והתכנון

במרפאה שלנו את השיקום המלא על שתלים מתכנן ומבצע ד״ר בחטיאר אלייב — מומחה להשתלות שיניים ומייסד המרפאה: האבחון, התוכנית הדיגיטלית המבוססת על CBCT (טומוגרפיה תלת־ממדית), הניתוח ושלב השיקום מתבצעים אצל רופא אחד, במרפאה אחת. שיקום לסת שלמה הוא הטיפול עם מספר השלבים הגדול ביותר בתחום ההשתלות; שמירת כל המידע בידיים אחות לאורך כל השלבים משפיעה ישירות על התוצאה. על הרופא: ד״ר בחטיאר אלייב; ההיבט האסתטי והתפקודי של שיקום הפה המלא: שיקום פה מלא.