All-on-4 או All-on-6: האם ארבעה שתלים מספיקים, או שצריך שישה?

All-on-4 משקם לסת שאין בה שיניים כלל באמצעות גשר קבוע על ארבעה שתלים, ו-All-on-6 עושה זאת על שישה שתלים. ההבדל אינו רק במספר השתלים. כדי להחדיר שישה שתלים צריך מספיק עצם באזור האחורי של הלסת, ולפעמים יש צורך בהשתלת עצם. בתמורה, העומס מתפזר על יותר תומכים, ואם שתל אחד אובד, השתלים האחרים עדיין יכולים להחזיק את התותבת. במטא-אנליזות האחרונות, שיעור השתלים ששרדו בשתי השיטות דומה. ההבדל הוא בעיקר במדד אובדן העצם ובמבנה הלסת של כל מטופל. הבחירה נעשית על סמך טומוגרפיה תלת־ממדית.

התכנון והשלבים של שתי השיטות נעשים במרפאה במסגרת טיפול All-on-4 בשתלים.

נקודות עיקריות

• ארבעה שתלים: שיטה שמתאימה גם כשיש מעט עצם, ולעיתים קרובות לא צריך השתלת עצם. שישה שתלים: אפשרות שמפזרת את העומס על שטח רחב יותר, כשיש מספיק עצם.
• במטא-אנליזות (מעקב של 5 שנים ויותר) לא נמצא הבדל סטטיסטי בשרידות השתלים בין שתי הקבוצות.
• בלסת העליונה נמדד פחות אובדן עצם סביב השתלים בקבוצה של שישה שתלים. זה הבדל אמיתי, אבל עדיין לא ברור עד כמה הוא משנה בפועל.
• שישה שתלים אינם “אוטומטית טובים יותר”. כל שתל נוסף פירושו ניתוח נוסף, עלות נוספת ועוד שטח שצריך לנקות.
• את ההחלטה קובעים כמות העצם, הלסת (עליונה או תחתונה), השיניים בלסת שמנגד, ברוקסיזם והרגלי ההיגיינה.

בתרשים הימני, התומך האחורי של הגשר נמצא רחוק יותר לאחור, וכמעט אין שלוחה. בתרשים השמאלי, השתל המוטה מנסה להשיג את אותה מטרה עם פחות שתלים.

במה שתי השיטות שונות?

All-on-4: שני שתלים ישרים מלפנים ושני שתלים אחוריים בזווית של 30–45°. בזכות הזווית, השתל האחורי עוקף את הסינוס בלסת העליונה ואת עצב הלסת בלסת התחתונה. את עקרון השיטה, השלבים שלה ונושא התותבת הזמנית הסברנו במאמר נפרד, All-on-4 – שיקום לסת מלאה על שתלים, ולכן לא נחזור על כך כאן.

All-on-6: אותו עיקרון, אבל עם שישה שתלים, בדרך כלל שניים מלפנים, שניים באמצע (באזור הפרה-מולרים) ושניים מאחור. את השתלים האחוריים מחדירים לפעמים ישר ולפעמים בזווית. שישה תומכים מחזיקים את הגשר בנקודות שמפוזרות באופן אחיד יותר. השלוחה (ה“זנב” של הגשר שאין מתחתיו תמיכה) קצרה מאוד, או שאין שלוחה בכלל.

ההבדל המעשי העיקרי הוא ש-All-on-4 מבוססת על הרעיון “משתמשים בעצם במקום שבו היא קיימת”. All-on-6 מבוססת על הרעיון “יש עצם באזור האחורי (או שאפשר לבנות אותה), אז משתמשים גם בה”.

טבלת השוואה

קריטריון	All-on-4	All-on-6
מספר השתלים	4 (2 ישרים + 2 בזווית)	6 (שתלים אחוריים בזווית או ישרים)
כמות העצם הנדרשת באזור האחורי	נמוכה: השתל המוטה עוקף את הסינוס או את העצב	גבוהה יותר: צריך עצם באזור האחורי, ולפעמים השתלת עצם או הרמת סינוס
צורך בהשתלת עצם	ברוב המקרים אין צורך	נדרש לעיתים קרובות יותר בלסת העליונה
פיזור העומס	4 תומכים, שלוחה ארוכה יותר	6 תומכים, שלוחה קצרה או בלי שלוחה
אם שתל אחד אובד	בדרך כלל צריך לתכנן את התותבת מחדש	לרוב 5 השתלים שנשארו ממשיכים להחזיק את התותבת
היקף הניתוח ומשכו	קטנים יותר	גדולים יותר (שתלים נוספים, לפעמים השתלת עצם)
היגיינה	מנקים סביב 4 צווארי שתלים	6 צווארי שתלים: יותר שטח לניקוי, צריך יותר תשומת לב
סוג התותבת	גשר קבוע מוברג (אקריל ← שלד מתכת או זירקוניה)	אותו דבר; לפעמים אפשר לחלק אותו לשני חלקים
שרידות השתלים (מטא-אנליזה, ≥5 שנים)	98.14%	97.50%: ההבדל אינו מובהק סטטיסטית
אובדן עצם סביב השתלים (לסת עליונה, ממוצע 3.8 שנים)	1.02 mm	0.46 mm: פחות בקבוצה של 6 שתלים
מתי בוחרים בדרך כלל	לסת שהעצם בה נספגה, פתרון מהיר בלי השתלת עצם	יש מספיק עצם, לעיסה בכוח רב, קשת לסת ארוכה

המספרים בטבלה לקוחים מהמחקרים שמתוארים בהמשך, והם לא בהכרח משקפים את המצב שלכם.

מה המחקרים מראים?

כל הלסתות, 55 מחקרים (Shao ועמיתיו, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2026): במעקב של 5 שנים ויותר, שיעור השרידות של השתלים היה 98.14% ב-All-on-4 ו-97.50% ב-All-on-6, והבדל זה אינו מובהק סטטיסטית. אובדן העצם סביב השתלים אחרי 5 שנים היה 1.28 mm ב-All-on-4 ו-0.94 mm ב-All-on-6. החוקרים כותבים ששתי השיטות נותנות תוצאות דומות. עם זאת, המחקרים שונים מאוד זה מזה (הטרוגניות), ולכן צריך לפרש את התוצאות בזהירות.

רק הלסת העליונה, 53 מחקרים (Sharaf ועמיתיו, Heliyon, 2024; מעקב ממוצע של 3.8 שנים): שיעור השרידות של השתלים היה 98.5% בקבוצה של 4 שתלים ו-97.0% בקבוצה של 6 שתלים, בלי הבדל מובהק סטטיסטית. שיעור השרידות של התותבות היה 99.8% ו-99.6% בהתאמה. אובדן העצם סביב השתלים היה 1.02 mm בקבוצה של 4 שתלים ו-0.46 mm בקבוצה של 6 שתלים, והבדל זה מובהק סטטיסטית. בתקלות טכניות (בורג שהתרופף, סדק בקרמיקה או באקריל) נמצאו 20.7 ו-17.9 מקרים לכל 100 תותבות, כלומר אין הבדל. לדברי החוקרים, בקבוצה של שישה שתלים, שלד CAD/CAM ופיזור רחב של השתלים מלפנים ועד מאחור שיפרו את השרידות.

שתלים ישרים ושתלים בזווית (Gaonkar ועמיתיו, 2021; 25 מחקרים): במעקב של 72–132 חודשים אחרי טיפולי All-on-4, לא נמצא הבדל בשרידות בין שתלים ישרים לשתלים בזווית. התקלה השכיחה ביותר הייתה שבר בתותבת האקרילית. כלומר, המחקרים אינם תומכים ברעיון ש“שתל בזווית חלש, ולכן צריך שישה”.

המסקנה הפשוטה מהמספרים האלה: מבחינת הסיכוי שהשתל יישאר במקומו, שתי השיטות דומות. בקבוצה של שישה שתלים נמדד מעט פחות אובדן עצם. שברים ובעיות בברגים שכיחים בשתי השיטות.

מתי ארבעה ומתי שישה?

מתי עדיף לבחור בארבעה שתלים

• העצם באזור האחורי נספגה, הסינוס ירד נמוך או שתעלת העצב קרובה לפני העצם. השתל בזווית מאפשר להסתדר בלי השתלת עצם.
• המטופל או המטופלת מעדיפים שלב ניתוחי אחד ותותבת קבועה בזמן קצר.
• המצב הבריאותי הכללי או הגיל לא מצדיקים תוכנית ארוכה עם כמה שלבים.
• הלסת התחתונה: העצם כאן צפופה יותר. לפי מסמך הקונצנזוס משנת 2017, ארבעה שתלים שהוחדרו במקום הנכון מספיקים, ואין המלצה להוסיף שתל כעניין שבשגרה.

מתי עדיף לבחור בשישה שתלים

• יש עצם באזור האחורי, או שאפשר להשיג אותה בקלות בעזרת השתלת עצם.
• לסת עליונה עם עצם רכה: הסיכון לאבד שתל בשלב מוקדם גבוה יותר, ולכן הגיוני להוסיף תומך רזרבי.
• בלסת שמנגד יש שיניים טבעיות או תותבת קבועה על שתלים, ולכן כוח הלעיסה גדול.
• ברוקסיזם חמור (הידוק שיניים בלילה).
• קשת לסת ארוכה ורחבה: בגשר של 12 שיניים צריך לקצר את השלוחה.
• המטופל או המטופלת רוצים להשאיר אפשרות לחלק את התותבת לשני חלקים בעתיד.

את כל האפשרויות הקיימות כשיש מעט עצם בלסת השווינו במאמר אין מספיק עצם להשתלה.

האם יש הבדל בתותבת?

בשתי השיטות התותבת היא גשר קבוע שמחובר בברגים. תחילה מקבלים תותבת זמנית חזקה מאקריל, ואחר כך תותבת קבועה עם שלד מתכת או זירקוניה. ההבדל הוא באורך השלד ובנקודות התמיכה: עם שישה שתלים השלד נשען על יותר נקודות, ולכן הוא מתכופף פחות. בחירת החומר (זירקוניה, מתכת-קרמיקה או היברידי) היא נושא נפרד: חומרים לתותבות על שתלים.

איך מחליטים?

התהליך מתנהל כך: בעזרת CBCT מודדים את רוחב העצם וגובהה ובודקים איפה נמצאים הסינוס והעצב. בודקים את הלסת שמנגד ואת הסגר, ושואלים על גורמי סיכון כמו ברוקסיזם ועישון. אחר כך קובעים בתכנון הדיגיטלי כמה שתלים יוחדרו ואיפה. לפעמים התוכנית משתנה ביום הניתוח. לדוגמה, אם תוכננו שישה שתלים אבל שני השתלים האחוריים לא יציבים מספיק, מחברים גשר זמני לארבעה שתלים ומשאירים את השתלים האחרים להחלים. זה בדיוק היתרון בכך שרואים בשתי השיטות שני קצוות של אותו היגיון תכנוני. את כל שלבי התכנון תוכלו למצוא במאמר תכנון שתלים בלסת חסרת שיניים לחלוטין, ואת תפקידה של הטומוגרפיה במאמר מדוע CBCT חשוב להשתלות. במרפאה, תוכנית לשיקום לסת מלאה נבנית על סמך CBCT תלת־ממדי. פרטים נוספים בעמוד השתלות שיניים.

שאלות נפוצות

האם שישה שתלים “חזקים” פי שניים מארבעה? לא. החוזק תלוי פחות במספר השתלים ויותר באופן שבו הם יושבים בעצם ובאורך השלוחה של הגשר. המטא-אנליזות לא מראות הבדל בשרידות.

אם בוחרים ב-All-on-4, אפשר להוסיף שתלים בהמשך? מבחינה טכנית זה אפשרי, אבל צריכה להיות מספיק עצם לשתל החדש, וצריך להכין את התותבת מחדש. לכן כבר מההתחלה מתכננים אם להוסיף שתל רזרבי.

האם בלסת העליונה חייבים שישה שתלים? לא. אם יש מספיק עצם, משתמשים בארבעה שתלים גם בלסת העליונה, ובהצלחה. מכיוון שהעצם בלסת העליונה רכה יותר, רופא השיניים עשוי פשוט לבחור שישה שתלים בקלות רבה יותר.

איך שישה שתלים משפיעים על המחיר? כל שתל כולל רכיבים משלו וזמן ניתוח נוסף, ולפעמים צריך להוסיף גם השתלת עצם. את המחיר המדויק אפשר לתת רק אחרי שרואים את התוכנית.

אפשר לבצע All-on-4 בלסת אחת ו-All-on-6 בשנייה? כן, זה קורה לעיתים קרובות. בלסת התחתונה העצם צפופה וארבעה שתלים מספיקים, ובלסת העליונה אפשר לבחור שישה.

סיכום

All-on-4 ו-All-on-6 אינן שיטות מתחרות, אלא שתי גרסאות של אותו היגיון. כשיש מעט עצם, מחדירים ארבעה שתלים בזווית. כשיש עצם, מחדירים שישה שתלים בפיזור רחב יותר. המחקרים לא מראים הבדל בסיכוי שהשתלים יישארו במקומם. עם שישה שתלים נמדד מעט פחות אובדן עצם, ועם ארבעה הניתוח קטן יותר. איזו שיטה מתאימה ללסת שלכם ייקבע בייעוץ שמבוסס על CBCT.