מהי השתלת עצם ומתי היא נדרשת לפני שתל דנטלי?
השתלת עצם (גרפט) היא הנחה של חומר מיוחד באזור החסר, כשעצם הלסת לא מספיקה לשתל. החומר משמש פיגום שעליו נוצרת עצם חדשה, ולעיתים קרובות מכסים אותו בממברנה (קרום דק). אפשר לבצע את ההליך באותו טיפול שבו מכניסים את השתל, או בנפרד לפניו. בדיקה קלינית והדמיה תלת־ממדית (CBCT) מראות אם הוא נחוץ במקרה שלכם. ההחלטה מותאמת אישית לכל מטופל.
נקודות עיקריות
- השתלת עצם אינה „סוג ניתוח” אחד. זהו אוסף של שיטות שמשתנות לפי סוג הפגם.
- החומרים מתחלקים לארבע קבוצות עיקריות: אוטוגני (עצם עצמית), אלוגני (מתורם), קסנוגני (ממקור בעלי חיים) וסינתטי.
- לפי מסמכי הקונצנזוס של ITI, קל יותר לצפות את התוצאה של הגדלה רוחבית (אופקית). הגדלה אנכית (ורטיקלית) מורכבת יותר, והסיכון לסיבוכים בה גבוה יותר.
- כשחסר גובה באזור האחורי של הלסת העליונה, משתמשים בשיטה נפרדת: הרמת סינוס.
- משך ההחלמה תלוי באזור, בגודל הפגם ובחומר. חיפזון לא משפר את התוצאה.
למה עצם הלסת מצטמקת?
העצם האלוואולרית, כלומר העצם שעוטפת את שורשי השיניים, נשמרת בזכות העומס שמופעל על השן. כשהשן נעקרת, העומס הזה נעלם. העצם מצטמקת גם ברוחב וגם בגובה, ובעיקר בחודשים הראשונים: האזור נעשה צר ונמוך יותר. במקום שנשאר בלי שן במשך שנים רבות, השינוי בולט יותר.
יש גם סיבות נוספות: פריודונטיטיס (מחלת חניכיים) חמורה, כלומר דלקת ברקמות שמסביב לשן; זיהום ממושך בקצה השורש; חבלה; ציסטה; התרחבות של חלל הסינוס. בכל המקרים התוצאה זהה: פוחתת כמות העצם שהשתל צריך כדי לעמוד יציב. לתמונה הכללית ולפתרונות חלופיים אפשר לקרוא את המאמר אפשרויות כשאין מספיק עצם לשתל.
מה זה בעצם השתלת עצם?
בהשתלת עצם מניחים חומר עצם באזור החסר. החומר עצמו אינו „עצם חדשה”. התפקיד שלו הוא לשמור על המרווח וליצור פיגום שלתוכו יצמחו תאי הגוף עצמו. במהלך החודשים החומר מוחלף בהדרגה בעצם שלכם, או שהוא נשאר בתוך העצם החדשה ומתאחה איתה.
השיטה הנפוצה ביותר לניהול התהליך נקראת התחדשות עצם מונחית (GBR — guided bone regeneration): מכסים את החומר בממברנה, קרום דק ביולוגי או סינתטי. הממברנה מונעת מהרקמה הרכה, שגדלה מהר יותר, למלא את האזור, וכך נותנת לתאי העצם זמן. בהמלצות הקונצנזוס של ITI נכתב שכאשר משתמשים בחומר בצורת חלקיקים (גרנולות), יש התוויה להנחת ממברנה.
תרשים: שתל ברכס עצם צר, חומר השתלה שהונח בצד הלחי וממברנה שמכסה אותו (GBR). מימין: ארבעת המקורות העיקריים של החומר.
אילו סוגי חומרים יש?
- אוטוגני (עצם עצמית). בדרך כלל לוקחים אותו מאזור אחר בלסת, כבלוק או כשבבים. לפי מסמכי ITI, בהגדלה רוחבית ואנכית בלוקים של עצם עצמית מוסיפים יותר נפח מחומרים בצורת חלקיקים. החיסרון: נפתח אזור ניתוח שני (אתר התורם).
- אלוגני. רקמת תורם ממקור אנושי שעברה עיבוד מיוחד. הוא מאפשר להוסיף נפח בלי לפתוח אתר תורם.
- קסנוגני. פיגום מינרלי ממקור בעלי חיים. הוא נספג לאט, ולכן עוזר לשמור על הנפח לאורך זמן.
- סינתטי (אלופלסטי). חומרים על בסיס סידן־פוספט שמיוצרים במעבדה. הם לא דורשים רקמת תורם.
בפועל משלבים לעיתים קרובות בין הקבוצות, למשל מערבבים שבבי עצם עצמית עם גרנולות קסנוגניות. לפי הקונצנזוס של ITI, אף שיטה אינה עדיפה בבירור על האחרות מבחינת הישרדות השתל. את הבחירה עושים לפי צורת הפגם, הנפח הדרוש והאנטומיה של האזור.
מתי צריך אותה לפני שתל?
הצורך תלוי בסוג הפגם. אלה המצבים הנפוצים ביותר:
פגמים קטנים (דהיסנס ופנסטרציה). כשמכניסים את השתל, חלק קטן מפני השטח שלו לא מכוסה בעצם. במקרים כאלה מניחים את החומר ואת הממברנה באותו ניתוח שבו מכניסים את השתל. לפי הקונצנזוס של ITI, כיסוי של פגמים כאלה עוזר להקטין את השטח החשוף של השתל, אבל אי אפשר תמיד לצפות שיקום מלא.
חוסר רוחבי (אופקי). הגובה מספיק, אבל הרוחב לא מספיק כדי לעטוף את השתל. זה התרחיש הנפוץ ביותר, והפרוגנוזה שלו טובה יחסית.
חוסר אנכי (ורטיקלי). גובה העצם נמוך, למשל אחרי תקופה ארוכה בלי שן או אחרי דלקת חמורה. לפי מסמכי ITI, הפרוגנוזה של הגדלה אנכית נמוכה מזו של הגדלה אופקית, ושיעור הסיבוכים בה גבוה יותר. מקרים כאלה דורשים תכנון נפרד, ולעיתים קרובות טיפול בשלבים.
האזור האחורי של הלסת העליונה. כאן הסינוס המקסילרי (חלל אוויר ליד האף) מגביל את הגובה, ומשתמשים בטכניקה נפרדת: הרמת סינוס. השלבים, ההבדל בין הגישה הלטרלית לגישה הקרסטלית והסיכונים הם נושא נפרד: מהי הרמת סינוס.
שימור המכתשית בזמן עקירת שן
הנחת חומר במכתשית הריקה מיד אחרי עקירת השן נקראת „שימור מכתשית” (ridge preservation). המטרה היא לצמצם את אובדן העצם שבא אחר כך. השיטה יכולה להועיל, אבל הראיות לא חד־משמעיות. סקירה שפורסמה ב־British Dental Journal ב־2022 מתבססת על סקירות שיטתיות ומציינת שבחודשים שאחרי העקירה (עד שלב השתל) ההבדל ברוחב רכס העצם בין שימור מכתשית לעקירה רגילה הוא בערך מילימטר אחד. לפי אותה סקירה, לא הוכח יתרון ברור מבחינת הצורך בהשתלת עצם נוספת בזמן הכנסת השתל. לכן מחליטים בכל מקרה לגופו: לוקחים בחשבון אם השן נמצאת באזור הקדמי או האחורי, אם דפנות המכתשית שלמות, ומה התוכנית להמשך. השאלה אם אפשר לעשות עקירה ושתל באותו יום היא נושא נפרד: שתל ביום עקירת השן.
באותו שלב או בנפרד?
יש שני תרחישים, ושניהם יכולים להיות נכונים:
- באותו שלב (סימולטני): אם העצם הקיימת יכולה לייצב את השתל כבר בהתחלה, מבצעים את השתלת העצם ואת הכנסת השתל בניתוח אחד. כך הטיפול כולו קצר יותר.
- בנפרד (בשלבים): אם הפגם גדול, או שלא תהיה לשתל יציבות ראשונית, קודם מגדילים את העצם, מחכים להחלמה, ורק אחר כך מכניסים את השתל.
את הבחירה עושים לפי מדידה ולא לפי הערכה בעין. את רוחב העצם, את הגובה שלה ואת המיקום של הסינוס ושל עצב הלסת התחתונה בודקים בטומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית (CBCT). פרטים נוספים: CBCT ותכנון דיגיטלי לפני השתלה. את השלב הניתוחי מתכננים במסגרת כירורגיה דנטלית.
איך עוברת ההחלמה?
בדרך כלל הניתוח נעשה בהרדמה מקומית. אם צריך, אפשר לדבר גם על סדציה (טיפול בהרגעה). בימים הראשונים צפויות נפיחות ורגישות באזור, ולפעמים גם שטף דם. כל אלה חולפים עם הזמן.
כללים כלליים לימים שאחרי הניתוח:
- בימים הראשונים כדאי לאכול מזון רך, כדי לא להעמיס על אזור הניתוח.
- חשוב לקחת את התרופות ולבצע את שטיפות הפה כפי שהרופא הנחה.
- לא לגעת באזור עם הלשון או עם המברשת, ולשמור על התפרים.
- להימנע מעישון. עישון הוא אחד הגורמים שפוגעים בריפוי הפצע ובקליטה של חומר ההשתלה.
- להגיע לבדיקות המעקב בזמן.
הזמן שהעצם צריכה כדי להיווצר אינו זהה אצל כולם. בפגמים קטנים הוא קצר יחסית, ובהגדלות נרחבות או אנכיות הוא ארוך יותר. בודקים אם האזור מוכן בבדיקה ובהדמיה חוזרת.
סיכונים ומגבלות
השתלת עצם היא הליך ניתוחי, ואף הליך ניתוחי אינו מגיע עם הבטחה לתוצאה. סיבוכים אפשריים: פתיחה של קו התפרים וחשיפה של חלק מהחומר, זיהום, תוספת נפח קטנה מהצפוי, ובמקרים נדירים חומר ההשתלה לא נקלט. לפי הקונצנזוס של ITI, ככל שהפגם מורכב יותר, עולים שיעור הסיבוכים והצורך בהשתלה נוספת.
לפעמים גם ויתור מלא על הגדלת העצם הוא התוכנית הנכונה. שתלים קצרים או צרים, הכנסת שתל בזווית או פתרון פרותטי אחר יכולים לתת את אותה תוצאה תפקודית עם פחות התערבות. בשלב התכנון מדברים על האפשרויות האלה יחד עם המטרה הכללית של טיפול השתלות שיניים.
שאלות נפוצות
מתי אפשר להכניס שתל אחרי השתלת עצם? אין פרק זמן אחד לכולם. מה שקובע הוא גודל הפגם, החומר והאזור. בפגמים קטנים מכניסים את השתל לרוב באותו ניתוח של השתלת העצם. בהגדלות נרחבות מחכים זמן נפרד להחלמה, ומוודאים בבדיקה חוזרת שהאזור מוכן.
האם חובה לקחת עצם מהגוף שלי? לא. בחלק מהפגמים עצם עצמית יכולה להיות הבחירה הטובה יותר, במיוחד כשצריך נפח בצורת בלוק. אבל במקרים רבים מספיקים חומרים אלוגניים, קסנוגניים או סינתטיים, או שילוב שלהם.
האם הגוף יכול לדחות את חומר ההשתלה? חומרי השתלה דנטליים אינם רקמה חיה שמעוררת תגובה חיסונית. הם פיגום מינרלי מעובד, ולכן הגוף לא „דוחה” אותם במובן הקלאסי. עם זאת, בגלל זיהום, פתיחה של התפרים או חומר שלא נשאר יציב במקומו, ייתכן שהחומר לא יתאחה עם העצם. במקרים כאלה ייתכן שיהיה צורך בהתערבות חוזרת.
האם סוכרת או עישון מונעים השתלת עצם? לא בהכרח, אבל הם משנים את הסיכון. סוכרת לא מאוזנת ועישון הם גורמים שמשפיעים על ריפוי הפצע. לפני התכנון כדאי לספר לרופא על מצב הבריאות הכללי ועל התרופות שאתם נוטלים, במיוחד תכשירים שמשפיעים על חילוף החומרים בעצם.
האם השתלת עצם והרמת סינוס הן אותו דבר? לא. הרמת סינוס היא טכניקה ייעודית לאזור האחורי של הלסת העליונה: מרימים את קרום הסינוס ומניחים חומר מתחתיו. השתלת עצם היא מושג רחב יותר, והיא יכולה להתייחס לחוסר ברוחב או בגובה בכל מקום בלסת.
לסיכום
השתלת עצם אינה „תוספת” לשתל, אלא חלק מהתוכנית. המטרה היא לא רק להכניס את השתל, אלא להכניס אותו במיקום הנכון, כשהוא מוקף בכמות מספקת של עצם. סוג הפגם קובע את השיטה, והשיטה קובעת את לוח הזמנים. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, כדאי להגיע לייעוץ שמבוסס על בדיקה קלינית והדמיה תלת־ממדית.
מקורות
- Bone Augmentation Procedures in Localized Alveolar Ridge Defects — Consensus Statements — ITI (International Team for Implantology) Consensus Conference
- Is there clinical evidence to support alveolar ridge preservation over extraction alone? A review of recent literature and case reports of late graft failure — British Dental Journal, 2022
המאמר נועד למידע כללי בלבד ואינו מחליף אבחון, בדיקה או טיפול אישיים. לקבלת החלטה המתאימה למקרה שלכם יש להיוועץ ברופא.