אפשר להכניס שתל דנטלי ביום עקירת השן? השתלה מיידית

כן, במקרים מסוימים אפשר להכניס שתל דנטלי באותו טיפול שבו נעקרת השן — זו השתלה מיידית (immediate). אבל היא לא מתאימה לכל שן. ההחלטה תלויה בשלושה דברים: האם הדפנות של מכתשית העקירה שלמות, האם אפשר לנקות את הדלקת עד הסוף והאם השתל יכול להתקבע היטב בעצם. בדרך כלל אפשר לענות על השאלות האלה בוודאות רק אחרי שהשן נעקרה והמכתשית נבדקה. אם התנאים לא מתאימים, שתל שמוכנס אחרי ההחלמה הוא דרך שהתוצאות שלה צפויות יותר.

הנקודות העיקריות

• ״שתל ביום העקירה״ מתייחס לזמן שבו מכניסים את השתל; חיבור שן עליו באותו יום (העמסה) הוא החלטה נפרדת לגמרי.
• אפשר להכניס את השתל באותו טיפול עם העקירה (מיידית), אחרי שהחניכיים החלימו (מוקדמת) או בעצם שהחלימה לגמרי (מאוחרת).
• התנאים העיקריים: עקירה עדינה ככל האפשר, מכתשית שאפשר לנקות היטב ועצם בריאה שהשתל יכול להיאחז בה.
• בשיניים הקדמיות, בהשתלה מיידית יש סיכון שקו החניכיים ייסוג — ולכן התכנון והבדיקה התלת־ממדית חשובים במיוחד.
• התוכנית יכולה להשתנות כבר על כיסא הטיפולים. זה לא כישלון; פשוט בוחרים באפשרות הבטוחה יותר.

מהי השתלה מיידית?

המועד להכנסת השתל נקבע לפי שלב ההחלמה אחרי העקירה. בסיווג של קונצנזוס ITI יש ארבע אפשרויות:

• סוג 1 (מיידית) — השתל מוכנס ישירות למכתשית באותו טיפול שבו השן נעקרת.
• סוג 2 (מוקדמת, אחרי החלמת הרקמה הרכה) — החניכיים כבר כיסו את האזור, אבל עדיין אין במכתשית מילוי עצם משמעותי.
• סוג 3 (מוקדמת, אחרי מילוי עצם חלקי) — במכתשית כבר התחיל מילוי עצם שנראה בבדיקה הקלינית או בצילום רנטגן.
• סוג 4 (מאוחרת) — האזור החלים לגמרי, והשתל מוכנס לעצם בוגרת.

ההיגיון של השתלה מיידית פשוט: המכתשית כבר קיימת. מקבעים את השתל בין הדפנות שלה, במיקום תלת־ממדי שתוכנן מראש, ואת הרווח שנשאר בין השתל לדופן העצם בדרך כלל ממלאים. כך אפשר לחסוך טיפול כירורגי נוסף.

אם עוד לא ברור לכם איך שתל עובד ומאילו חלקים הוא בנוי, כדאי לקרוא קודם את המאמר מהו שתל דנטלי.

״שתל באותו יום״ ו״שן באותו יום״ הם לא אותו דבר

זו הנקודה שמבלבלת את רוב המטופלים. יש כאן שתי החלטות שונות: מתי מכניסים את השתל לעצם ומתי מחברים עליו שן. אפשר להכניס את השתל ביום העקירה ולהשאיר אותו להחלים בלי שום דבר מעליו. בתנאים מסוימים אפשר גם להרכיב עליו כתר זמני באותו יום.

סקירת Cochrane שהשוותה בין מועדי העמסה שונים לא מצאה הבדל משכנע באובדן שתלים ותותבות, אבל דירגה את איכות הראיות כנמוכה מאוד והמליצה להתייחס לתוצאות בזהירות. באותה סקירה מודגש גם שתנאי להעמסה מיידית או מוקדמת הוא שהשתל יתקבע במומנט הברגה של 35 N·cm לפחות. במילים פשוטות: אם השתל לא יושב ״חזק״ ביד, לא מרכיבים עליו שן באותו יום.

באילו תנאים אפשר להכניס שתל ביום עקירת השן?

כאן בודקים כמה גורמים יחד:

• דפנות המכתשית שלמות, ובמיוחד הדופן הקדמית (הבוקאלית). בקונצנזוס ITI משנת 2023 נקבעו כתנאים להשתלה מיידית ולשיקום מיידי של שן בודדת בלסת העליונה הקדמית: דופן עצם קדמית שלמה או פגועה במידה מזערית בצילום, עצם שתאפשר יציבות ראשונית במיקום האידיאלי ושיניים שכנות בריאות.
• אפשר להשיג יציבות ראשונית. השתל צריך להיאחז בעצם בריאה — מתחת לתחתית המכתשית או בדפנות הצדדיות.
• אפשר לנקות את הדלקת עד הסוף. לפי הקונצנזוס, זיהום פריאפיקלי ותיק (כרוני) הוא לא מניעה כשלעצמו — בתנאי שאין פיסטולה, שהאזור נוקה לגמרי ושנשארה עצם ליציבות. בדלקת חריפה ומוגלתית, לעומת זאת, בדרך כלל אנחנו מחכים.
• אפשר לעקור את השן בעדינות. אנחנו עובדים עם כמה שפחות טראומה, ולעיתים קרובות בלי להרים את החניכיים; אחר כך מנקים את המכתשית ובודקים שהדפנות שלמות.
• מצב בריאותי כללי והרגלים. מחלות מערכתיות לא מאוזנות, מחלת חניכיים פעילה או הידוק חזק של השיניים יכולים לשנות את התוכנית.

חתך של מכתשית העקירה: אם הדפנות נשארו שלמות, מקבעים את השתל באותו טיפול וממלאים את הרווח בינו לבין הדופן.

מתי נכון יותר לחכות?

השתלה מיידית לא מתאימה לכל מצב. אם דופן העצם הקדמית אבדה בחלק גדול, אם יש באזור זיהום חריף, אם צורת המכתשית לא מאפשרת להחזיק את השתל במיקום הנכון או אם השתל פשוט לא מתקבע היטב — עדיף לחכות.

בקונצנזוס ITI מצוינים בין היתרונות של השתלה מוקדמת (סוג 2) יותר נפח של רקמה רכה, ואפשרות לבעיה שקשורה לשן להחלים לפני הכנסת השתל. בסוג 3, מכיוון שכבר נוצרה במכתשית עצם חלקית, קל יותר להשיג יציבות ראשונית.

אם כבר בבדיקה הראשונה נראה שנפח העצם קטן, מדובר בכיוון אחר לגמרי — כתבנו על כך בהרחבה במאמר מה עושים כשאין מספיק עצם לשתל ובמאמרים על השתלת עצם.

השוואה בין השתלה ביום העקירה להשתלה מאוחרת

קריטריון	ביום העקירה (סוג 1)	אחרי ההחלמה (סוגים 2–4)
מספר הטיפולים הכירורגיים	העקירה וההשתלה בטיפול אחד	בדרך כלל שני טיפולים נפרדים
משך הטיפול הכולל	קצר יותר	ארוך יותר
מיקום השתל	צורת המכתשית עלולה להקשות	מבוקר יותר בעצם שהחלימה
יציבות ראשונית	לא תמיד קל להשיג	בדרך כלל קל יותר
כיסוי רקמה רכה	מוגבל	יש יותר נפח
סיכון לנסיגת קו החניכיים	גבוה יחסית (במיוחד באזור הקדמי)	נמוך יחסית

ההשוואה מבוססת על היתרונות והחסרונות שמפורטים בקונצנזוס ITI: מצד אחד איחוד הטיפולים וקיצור משך הטיפול, ומצד שני אנטומיה של האזור שעלולה להקשות על מיקום אידיאלי ועל יציבות, מיעוט רקמה רכה וסיכון לנסיגת קו החניכיים.

איך מתנהל הטיפול?

1. תכנון. בדיקה קלינית, הדמיה תלת־ממדית ותוכנית דיגיטלית. קונצנזוס ITI ממליץ בחום, באזורים האלה, על צילום פריאפיקלי איכותי ועל CBCT (טומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית); וכשמבצעים CBCT, מומלץ בחום גם לדמות בתוכנה את המיקום האידיאלי של השתל. השלב הזה הוא הבסיס לתוכנית השתלת השיניים.
2. עקירה עדינה. כדי לשמור על דפנות העצם אפשר להשתמש במכשירים מיוחדים. ״מכתשית יבשה״ שעלולה להופיע בימים הראשונים אחרי העקירה, וכללי הטיפול באזור, מוסברים במאמר על מכתשית יבשה.
3. בדיקת המכתשית. בודקים את הדפנות, שאריות דלקת ואת העצם הקיימת. בדיוק בשלב הזה התוכנית מאושרת או משתנה.
4. הכנסת השתל ומילוי הרווח. לפי הקונצנזוס, באופן אידיאלי הרווח בין השתל לדופן העצם הקדמית, בגובה כתף השתל, צריך להיות יותר מ־2 mm, ואת המידה הזו מעריכים יחד עם תנאי ההעמסה, קוטר השתל ומידות המכתשית.
5. החלמה ושלב השיקום הפרותטי. אחרי שהאוסאואינטגרציה (התחברות השתל לעצם) מסתיימת, מכינים את הכתר הקבוע.

ITI מסווג את פרוטוקול ההשתלה המיידית והשיקום המיידי כטיפול מורכב: הוא דורש צוות מנוסה גם בצד הכירורגי וגם בצד השיקום הפרותטי.

האם התוכנית יכולה להשתנות במהלך הניתוח?

כן, וזה נורמלי לגמרי. בקונצנזוס כתוב במפורש שלא בכל האתרים שנבחרו מראש אפשר להשלים את הפרוטוקול — לרוב בגלל מה שקורה במהלך העקירה או כי לא הושגה יציבות ראשונית. במקרים כאלה אפשר להכניס את השתל ולהשאיר אותו להחלים בלי העמסה; אם אי אפשר להכניס שתל בכלל, עוברים להשתלה מוקדמת, או ממלאים את המכתשית בשתל עצם ומכניסים את השתל מאוחר יותר.

בדיוק בגלל זה, בייעוץ מדברים מראש על שני התרחישים — ״באותו יום״ ו״המתנה״. כך, אם ההחלטה משתנה במהלך היום, זה לא מפתיע אתכם.

ומה לגבי שיני בינה ושיניים אחוריות?

לשיניים האחוריות (הטוחנות) יש כמה שורשים, ולכן גם המכתשית מחולקת לכמה חלקים. בדרך כלל השתל מתקבע היטב בזכות מחיצת העצם שבין השורשים. בספרות המקצועית מודגשים לאזורים האלה: עקירה עדינה, שמירה על מחיצת העצם, מתלה (flap) מינימלי או גישה ללא מתלה, מילוי הרווח בין השתל למכתשית בחומר השתלה וכיסוי האזור ברקמה רכה או בממברנה.

את שיני הבינה, לעומת זאת, בדרך כלל לא מחליפים בשתל — לעקירה שלהן יש התוויות משלה, וכתבנו על כך בנפרד במאמר עקירת שן בינה.

שאלות נפוצות

כמה זמן צריך לחכות אחרי עקירת שן כדי להכניס שתל? אין תשובה אחת לכולם. אם התנאים מתאימים, אפשר להכניס את השתל באותו טיפול. יש גם אפשרות לחכות להחלמת החניכיים או ליצירת עצם חלקית במכתשית. הבחירה נעשית לפי מצב המכתשית והשיקום הפרותטי המתוכנן.

אם מכניסים שתל באותו יום, מרכיבים עליו גם שן באותו יום? לא תמיד. שוקלים כתר זמני רק כשהשתל מתקבע חזק מספיק ואפשר לשלוט במגע שלו בסגר (בנשיכה). אחרת השתל מחלים בלי לשאת עומס.

אם יש ציסטה או דלקת בקצה השורש, אפשר להכניס שתל באותו יום? דלקת ותיקה וכרונית היא לא בהכרח מניעה כשלעצמה. התנאים הם: שאין פיסטולה, שהאזור נוקה לגמרי ושנשארה עצם שהשתל יכול להיאחז בה. בזיהום חריף, לעומת זאת, בדרך כלל אנחנו מחכים.

האם שתל באותו יום בשן קדמית מסוכן מבחינה אסתטית? באזור הקדמי מביאים בחשבון את האפשרות שקו החניכיים ייסוג. רקמה דקה ודופן עצם קדמית דקה או פגועה מגדילות את הסיכון. במקרים כאלה דנים בטיפולים נוספים ברקמה או בפרוטוקול אחר.

האם שתל באותו יום אומר זמן החלמה קצר יותר? משך הטיפול הכולל יכול להתקצר, כי יש שלב כירורגי אחד פחות. אבל הזמן הביולוגי שנדרש לאוסאואינטגרציה לא משתנה — אי אפשר לזרז אותו.

לסיכום

השתלה ביום עקירת השן היא גישה אמיתית שנחקרה הרבה בספרות המדעית — היא פשוט לא מתאימה לכולם. ההתאמה תלויה באנטומיה של המכתשית, במצב הדלקת, ביציבות השתל ובסיכון האסתטי; וחלק מההחלטה מתברר רק ברגע שהשן נעקרת. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, מומלץ לקבוע ייעוץ שמבוסס על בדיקה והדמיה תלת־ממדית.