Что такое костная пластика и когда она нужна перед имплантацией?

Костная пластика (графтинг) — это установка специального материала в недостающую область, когда челюстной кости не хватает для имплантата. Этот материал играет роль каркаса для повторного образования кости и чаще всего сверху закрывается мембраной (тонкой плёнкой). Процедуру можно провести в один этап с имплантацией или отдельно, до неё. Нужна ли она вам, показывают клинический осмотр и 3D-визуализация (КЛКТ); решение индивидуально для каждого пациента.

Основные моменты

• Костная пластика — это не один-единственный «вид операции», а набор методик, которые меняются в зависимости от типа дефекта.
• Материалы делятся на четыре основные группы: аутогенные (ваша собственная кость), аллогенные (донорские), ксеногенные (животного происхождения) и синтетические.
• Согласно консенсусным документам ITI, наращивание в ширину (горизонтальное) более предсказуемо; наращивание в высоту (вертикальное) сложнее, и вероятность осложнений выше.
• Если в боковом отделе верхней челюсти не хватает высоты, применяется отдельная методика — синус-лифтинг.
• Срок заживления зависит от области, размера дефекта и материала; спешка результат не улучшает.

Почему челюстная кость уменьшается?

Альвеолярная кость — кость, окружающая корни зубов, — сохраняется благодаря нагрузке, которая приходится на зуб. При удалении зуба эта нагрузка исчезает, и кость, особенно в первые месяцы, уменьшается и в ширину, и в высоту: область сужается и оседает. Там, где зуба нет уже много лет, это изменение заметнее.

Есть и другие причины: тяжёлый пародонтит (воспаление тканей вокруг зуба), длительно сохраняющаяся инфекция у верхушки корня, травма, киста, расширение полости пазухи. Итог во всех случаях один — кости, необходимой для надёжной опоры имплантата, становится меньше. Общую картину и альтернативные решения вы можете посмотреть в статье варианты, когда для имплантата не хватает кости.

Что означает костная пластика?

При костной пластике в недостающую область помещается костный материал. Сам этот материал — не «новая кость». Его задача — удержать объём и создать каркас, внутрь которого прорастут собственные клетки организма. С месяцами материал постепенно замещается вашей собственной костью или остаётся внутри новой кости, соединяясь с ней.

Самая распространённая методика управления этим процессом называется направленная костная регенерация (GBR — guided bone regeneration): материал закрывается мембраной — тонкой биологической или синтетической плёнкой. Мембрана препятствует заполнению зоны более быстро растущей мягкой тканью и даёт костным клеткам время. В консенсусных рекомендациях ITI при использовании материала в виде частиц (гранул) установка мембраны отмечена как показание.

Схема: имплантат в тонком костном гребне, графт со стороны щеки и закрывающая его мембрана (GBR). Справа — четыре основных источника материала.

Какие бывают виды материалов?

• Аутогенный (ваша собственная кость). Обычно берётся из другого участка челюсти в виде блока или костной стружки. В документах ITI указано, что при наращивании в ширину и в высоту аутогенные блочные графты дают больший прирост объёма по сравнению с материалами в виде частиц; взамен приходится открывать вторую хирургическую зону (донорский участок).
• Аллогенный. Донорская ткань человеческого происхождения, прошедшая специальную обработку. Позволяет добавить объём без открытия донорской зоны.
• Ксеногенный. Минеральный каркас животного происхождения; за счёт медленного рассасывания помогает долго сохранять объём.
• Синтетический (аллопластический). Изготовленные в лаборатории материалы на основе фосфата кальция; не требуют донорской ткани.

На практике эти группы часто комбинируются — например, ваша собственная костная стружка смешивается с ксеногенными гранулами. Согласно консенсусу ITI, ни одна из методик не имеет однозначного преимущества над другими с точки зрения выживаемости имплантата; выбор делается исходя из формы дефекта, нужного объёма и анатомии области.

Когда она нужна перед имплантацией?

Необходимость зависит от типа дефекта. Чаще всего встречаются такие ситуации:

Небольшие дефекты (дегисценция и фенестрация). При установке имплантата небольшая часть его поверхности остаётся не покрытой костью. В таких случаях материал и мембрана устанавливаются в ту же операцию, что и имплантат. В консенсусе ITI отмечено, что закрытие дефектов такого типа эффективно уменьшает открытую поверхность имплантата, но полное восстановление предсказуемо не всегда.

Недостаток в ширину (горизонтальный). Высоты хватает, но ширины недостаточно, чтобы окружить имплантат. Это самый распространённый сценарий, и прогноз у него относительно хороший.

Недостаток в высоту (вертикальный). Высота кости мала — например, после длительного отсутствия зуба или тяжёлого воспаления. В документах ITI прогноз вертикального наращивания указан как более низкий по сравнению с горизонтальным, а частота осложнений — более высокая. Такие случаи требуют отдельного планирования и чаще всего поэтапного подхода.

Боковой отдел верхней челюсти. Здесь высоту ограничивает верхнечелюстная пазуха (воздушная полость вокруг носа), и применяется отдельная техника — синус-лифтинг. Этапы, разница латерального и крестального методов и риски — отдельная тема: что такое синус-лифтинг.

Сохранение лунки при удалении зуба

Установка материала в пустую лунку сразу после удаления зуба называется «сохранением лунки» (ridge preservation); цель — уменьшить последующую потерю кости. Метод может быть полезен, но доказательства неоднозначны. Обзор, опубликованный в British Dental Journal в 2022 году, со ссылкой на систематические обзоры сообщает, что в месяцы после удаления (до этапа имплантации) разница в ширине костного гребня между сохранением лунки и простым удалением составляет порядка одного миллиметра, а явного преимущества с точки зрения потребности в дополнительном графте при установке имплантата не показано. Поэтому решение принимается для каждого случая отдельно: учитываются расположение зуба во фронтальном или боковом отделе, сохранность стенок лунки и дальнейший план. Возможно ли удаление и имплантация в один день — отдельная тема: имплантат в день удаления зуба.

В один этап или отдельно?

Есть два сценария, и оба могут быть правильными:

• В один этап (одномоментно): если имеющаяся кость способна обеспечить первичную стабильность имплантата, графт и имплантат выполняются в одну операцию. Общий срок лечения сокращается.
• Отдельно (поэтапно): если дефект большой или первичная стабильность имплантата не будет обеспечена, сначала наращивается кость, ожидается заживление, а имплантат устанавливается позже.

Выбор делается не на глаз, а по измерениям. Ширина и высота кости, положение пазухи и нижнечелюстного нерва оцениваются с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ/CBCT) — подробнее об этом: КЛКТ и цифровое планирование перед имплантацией. Хирургический этап планируется в рамках хирургической стоматологии.

Как проходит заживление?

Операция обычно проводится под местной анестезией; при необходимости можно обсудить седацию. В первые дни ожидаемы отёк, чувствительность в области вмешательства, иногда синяк — со временем это проходит.

Общие правила на последующие дни:

• В первые дни ешьте мягкую пищу, не нагружайте зону операции.
• Соблюдайте режим приёма назначенных врачом лекарств и полосканий.
• Не трогайте область языком и щёткой; берегите швы.
• Воздержитесь от сигарет — курение относится к факторам, которые плохо влияют на заживление раны и приживление графта.
• Вовремя приходите на контрольные осмотры.

Срок, необходимый для формирования кости, у всех разный: при небольших дефектах он относительно короткий, при обширных или вертикальных наращиваниях — дольше. Готовность проверяется осмотром и повторной визуализацией.

Риски и ограничения

Костная пластика — хирургическая процедура, а результат ни одной хирургической процедуры не гарантируется. Возможные осложнения: расхождение линии швов и обнажение части материала, инфекция, меньший, чем ожидалось, прирост объёма, в редких случаях — неприживление графта. В консенсусе ITI отмечено, что по мере усложнения дефекта частота осложнений и потребность в дополнительном графте возрастают.

Иногда правильным планом оказывается и полный отказ от наращивания: короткие или узкие имплантаты, наклонная установка либо другое ортопедическое решение могут дать тот же функциональный результат при меньшем вмешательстве. Эти варианты обсуждаются на этапе планирования вместе с общей целью лечения дентальной имплантации.

Часто задаваемые вопросы

Когда можно устанавливать имплантат после костной пластики? Единого срока нет — решающими являются размер дефекта, материал и область. При небольших дефектах имплантат чаще всего устанавливается в ту же операцию, что и графт; при обширных наращиваниях выжидается отдельный срок для заживления, а готовность подтверждается повторным осмотром.

Обязательно ли брать кость у меня самого? Нет. Аутогенная кость может быть предпочтительным выбором при некоторых дефектах, особенно когда объём нужен в виде блока. Но во многих случаях достаточно аллогенных, ксеногенных или синтетических материалов либо их смеси.

Может ли организм отторгнуть материал графта? Стоматологические материалы для графтинга — это не живая ткань, вызывающая иммунный ответ, а обработанный минеральный каркас; в классическом смысле «отторжения» не происходит. Но из-за инфекции, расхождения шва или того, что материал не остался стабильно на месте, срастание может не произойти — в таких случаях может потребоваться повторное вмешательство.

Мешают ли диабет или курение костной пластике? Абсолютным препятствием они не являются, но меняют риск. Неконтролируемый диабет и курение относятся к факторам, влияющим на заживление раны; до составления плана обсудите с врачом своё общее состояние здоровья и принимаемые лекарства (особенно препараты, влияющие на костный обмен).

Костная пластика и синус-лифтинг — это одно и то же? Нет. Синус-лифтинг — это специальная техника, относящаяся к боковому отделу верхней челюсти: мембрана пазухи приподнимается, и под неё помещается материал. Костная пластика — более широкое понятие, и она может относиться к недостатку в ширину или в высоту в любом участке челюсти.

Заключение

Костная пластика — не «дополнение» к имплантации, а часть плана: цель не просто установить имплантат, а установить его в правильном положении и окружённым достаточным количеством кости. Тип дефекта определяет методику, а методика — график по времени. Для оценки индивидуальной ситуации целесообразна консультация на основе клинического осмотра и 3D-визуализации.