Как планируются коронки, виниры и протезы при бруксизме?

У пациента, который сжимает или скрежещет зубами, план реставрации отличается от обычного: нагрузка на зубы больше и возникает чаще. Поэтому материал выбирают более прочный (в большинстве случаев монолитный цирконий), толщину коронки и форму жевательной поверхности планируют так, чтобы нагрузка распределялась, а на передних зубах вместо тонкого винира выбирают более устойчивое решение. После завершения работы реставрацию защищает ночная капа. Бруксизм не мешает реставрации, но меняет план, ожидания и график контрольных осмотров.

Основные моменты:

• Бруксизм повышает риск неудачи реставраций; по данным исследований, исключением является монолитный цирконий.
• Не менее важен, чем материал, и дизайн: достаточная толщина, гладкая (полированная) жевательная поверхность, отказ от острых бугров.
• На передних зубах тонкий керамический винир — самое слабое звено при бруксизме, здесь выбор делается осторожнее.
• Ночная капа после реставрации — не «по желанию», а часть плана.
• «Вылечить» бруксизм коронками или изменением прикуса невозможно — реставрация защищает зуб, но не останавливает привычку.

Почему бруксизм — особый случай для реставрации?

О бруксизме (сжимании и скрежетании зубами во сне или днём) мы писали в отдельной статье бруксизм и ночная капа. Здесь нас интересует только один вопрос: что меняется, когда такому пациенту изготавливают коронку, винир или мостовидный протез?

При обычном жевании зубы соприкасаются в течение дня всего несколько минут. При бруксизме же эпизоды сжатия многократно повторяются во сне, а сила может превышать жевательную. Реставрация на зубе подвергается этой нагрузке каждую ночь. В результате часто встречаются три типа проблем: трещины или сколы керамики (chipping), расцементировка коронки и перелом самого зуба.

Опубликованный в 2025 году обзор (scoping review, Journal of Dentistry), охвативший 46 исследований, отмечает бруксизм как фактор риска неудачи как прямых (пломба), так и непрямых (коронка, винир, вкладка) реставраций. Тот же обзор указывает одно исключение: реставрации из монолитного циркония. Это и есть отправная точка планирования.

Сначала: действительно ли нужна реставрация?

Большинство пациентов с бруксизмом приходят к нам со стёртыми, укоротившимися зубами. Здесь спешить нельзя. Европейский консенсусный документ (Loomans и соавторы, 2017) при тяжёлой стираемости зубов рекомендует «максимально отложить» реставрацию, сначала понять причину, обеспечить защиту и наблюдение. Когда же реставрация необходима, предпочтение отдаётся адгезивному подходу с минимальным препарированием.

На практике это выглядит так:

• Если стираемость медленная, зуб не чувствителен, а эстетика удовлетворительная — сначала ночная капа и наблюдение (фотографии, сравнение с цифровым сканом).
• Если стираемость быстрая, эмаль местами полностью утрачена, нарушены жевание или эстетика — поэтапный план реставрации.

Это решение обычно принимается на основе плана, построенного по данным 3D КЛКТ и интраорального скана; вместе оцениваются объём оставшихся тканей зуба, состояние корней и соотношение прикуса.

Выбор материала: почему на первый план выходит монолитный цирконий?

При бруксизме от материала ожидают двух вещей: чтобы он выдерживал нагрузку и чрезмерно не стирал зуб-антагонист.

Монолитный цирконий (цельный цирконий без керамической облицовки) лучше отвечает обоим требованиям. В ретроспективном исследовании, опубликованном в 2022 году (Materials), у 15 пациентов с бруксизмом наблюдали 331 монолитную циркониевую реставрацию около 5 лет (в среднем 58,7 месяца): выживаемость реставраций составила 99,2%, а в группе без бруксизма (306 реставраций, в среднем 54,1 месяца) не была потеряна ни одна реставрация. Разница статистически незначима. Но в том же исследовании в группе с бруксизмом чаще регистрировались сколы керамики (10 случаев против 3) и переломы зубов (3 случая против 0). То есть материал выдерживает, но окружающий риск не исчезает.

Многослойный (облицованный керамикой) цирконий и металлокерамика имеют при бруксизме слабое место: верхний слой керамики может отколоться. Поэтому на жевательных зубах, если позволяет эстетика, вместо многослойного варианта выбирают монолитный; на передних же зубах компромиссом может быть «частично облицованный» дизайн, где облицован только вестибулярный (губной) участок, а жевательная поверхность остаётся монолитной.

Дисиликат лития (E-max) даёт прекрасную светопроницаемость, но по прочности уступает цирконию. При бруксизме коронки E-max на жевательных зубах рассматривают с осторожностью и только при обеспечении достаточной толщины. Подробное сравнение материалов — в статье E-max или цирконий.

Композит (прямой или непрямой) — легко ремонтируется, доступен по цене, но более склонен к стиранию и сколам. При бруксизме чаще используется как временный или переходный этап, иногда — для проверки высоты прикуса.

Критерий	Монолитный цирконий	Многослойный цирконий / металлокерамика	E-max	Композит
Риск скола (при бруксизме)	Низкий	Высокий (верхний слой)	Средний	Средне-высокий
Стирание зуба-антагониста (полированная поверхность)	Низкое	Средне-высокое (керамика)	Низкое-среднее	Низкое
Эстетика	Хорошая (новые поколения)	Очень хорошая	Очень хорошая	Хорошая
Требуемая толщина	Относительно небольшая	Большая	Средняя	Небольшая
Возможность ремонта	Ограниченная	Ограниченная	Ограниченная	Лёгкая

Не стираются ли зубы-антагонисты от циркония?

Это один из самых частых вопросов пациентов. Систематический обзор и метаанализ 2020 года (Journal of Clinical Medicine) измерили стирание естественных зубов, расположенных напротив монолитных циркониевых коронок: средняя максимальная стираемость эмали составила около 95 мкм, а самой циркониевой коронки — около 58 мкм; стирание зуба-антагониста нарастало со скоростью примерно 6 мкм в месяц. Вывод авторов: хорошо отполированный монолитный цирконий не вызывает ускоренного стирания противоположной эмали; главное условие — чтобы поверхность была именно полированной, поскольку слой глазури со временем стирается и образует шероховатые участки.

При бруксизме это ещё важнее: коронка должна поступать из лаборатории отполированной, а после коррекции прикуса в полости рта это место нужно отполировать заново.

Три решения при бруксизме на срезах зуба: достаточно толстый монолитный материал, гладкая и пологая жевательная поверхность, ночная капа, покрывающая реставрацию.

Дизайн прикуса: форма не менее важна, чем материал

Прочный материал при неправильной форме ломается быстро. При планировании жевательной поверхности в условиях бруксизма есть несколько принципов:

• Равномерные, одновременные контакты. Если один зуб смыкается раньше остальных, вся нагрузка приходится на него. Цифровой анализ окклюзии и артикулятор (прибор, имитирующий движения челюсти) помогают выстроить этот баланс.
• Пологие бугры, широкие фиссуры. Острые, высокие бугры «цепляются» при боковых движениях и дают трещины. При бруксизме поверхность делают более пологой, с плавными переходами.
• Ведение передними зубами (anterior guidance). Когда челюсть двигается вбок и вперёд, разобщение жевательных зубов и перенос нагрузки на передние защищают задние коронки. Но если сами передние зубы стёрты, это ведение приходится создавать заново — здесь возникает вопрос высоты прикуса; подробнее — в статье что такое высота прикуса.
• Место для толщины. Монолитный цирконий может быть относительно тонким, но работать при бруксизме на минимальной толщине рискованно. Если места нет, либо зуб препарируют немного больше, либо контролируемо увеличивают высоту прикуса.

Скажем прямо об одном моменте: дизайн прикуса защищает реставрацию, но не останавливает бруксизм. Систематический обзор 2017 года (Journal of Prosthetic Dentistry) не нашёл по этой теме рандомизированных исследований и заключает, что ортопедические изменения прикуса не могут считаться стратегией для устранения симптомов ВНЧС или прекращения бруксизма. Поэтому пациенту не говорят: «поставим коронки — и сжимание пройдёт».

Передние зубы: возможны ли виниры при бруксизме?

Возможны, но с условием. Керамический винир (тонкая пластинка, фиксируемая на переднюю поверхность зуба) служит долго, когда зоной приклеивания является эмаль. При бруксизме же есть две проблемы: режущий край находится под нагрузкой во время сжатия, а эмаль передних зубов чаще всего уже стёрта. Об общем сроке службы и факторах риска мы писали в материале сколько лет служит винир.

У пациента с бруксизмом подход к передним зубам такой:

• Если стираемость небольшая и эмаль сохранена — винир возможен, но с дизайном, охватывающим режущий край («обнимающим» край), и с ночной капой.
• Если режущий край значительно укоротился — более надёжными считаются частичная коронка или полная коронка, покрывающая большую поверхность (монолитный или частично облицованный цирконий, иногда E-max).
• При боковых движениях нагрузку несут клыки; их реставрация должна быть особенно устойчивой.

Ночная капа: страховка реставрации

Ночная капа (жёсткая прозрачная пластинка, покрывающая зубы), изготовленная после завершения реставрации, не снимает силу сжатия с реставрации полностью, но уменьшает трение зубов друг о друга и распределяет нагрузку. В упомянутом выше исследовании 2022 года сколы керамики у монолитных циркониевых реставраций чаще встречались в группе с бруксизмом — капа как раз и предназначена для уменьшения осложнений такого типа. Капу изготавливают из жёсткого материала, адаптируют к прикусу с учётом реставраций и проверяют при каждом контрольном визите; при истирании и появлении дефектов её заменяют.

Здесь важны ожидания: если капа не носится, план реставрации считается незавершённым. Об этом пациенту говорят уже на первой консультации.

Что меняется, если есть имплантаты?

У пациента с бруксизмом при протезировании на имплантатах чаще обсуждаются механические осложнения — раскручивание винта и сколы керамики; сам имплантат не «амортизирует» так, как естественный зуб. Эта тема раскрыта в отдельной статье бруксизм и имплантат. Здесь лишь отметим, что когда во рту есть и естественные зубы, и имплантаты, дизайн прикуса должен учитывать и то, и другое.

Реальные ожидания и график наблюдения

Представляя пациенту с бруксизмом план протезирования, мы открыто говорим о трёх вещах:

1. Часть осложнений незначительна и устранима. Небольшой скол керамики чаще всего полируется прямо в полости рта; в винтовых конструкциях ослабевший винт затягивают.
2. Наблюдение более частое. При бруксизме целесообразны контроль каждые 6 месяцев в первый год, затем ежегодно, с проверкой контактов прикуса и капы при каждом визите. Это общий клинический подход; интервал меняется в зависимости от индивидуальной ситуации.
3. Сам бруксизм наблюдают отдельно. Стресс, качество сна, привычка сжимать зубы днём — всё это регулируется не протезом, а поведением и, при необходимости, с участием смежных специалистов.

Часто задаваемые вопросы

У меня бруксизм — обязательно ли делать все коронки из циркония? Не обязательно, но исследования показывают монолитный цирконий как вариант с наименьшим числом осложнений при бруксизме. Если требования к эстетике передних зубов высоки, можно запланировать частично облицованный цирконий или, в отдельных случаях, E-max.

Не сотрёт ли циркониевая коронка мой противоположный зуб? Для хорошо отполированного монолитного циркония исследования не показали ускоренного стирания противоположной эмали. Главное условие — чтобы поверхность была полированной, а не глазурованной, и чтобы после коррекции прикуса её отполировали заново.

Сколько лет носить ночную капу после реставрации? Столько, сколько продолжается бруксизм. Капа — средство защиты реставрации; обычно её проверяют при каждом контроле и заменяют при износе.

Пройдёт ли привычка сжимать зубы после установки коронок? Нет, ожидать этого неправильно. Систематические обзоры не показывают, что изменение прикуса останавливает бруксизм. Реставрация защищает зубы, а привычкой нужно управлять отдельно.

Стоит ли восстанавливать стёртые зубы сейчас или подождать? Согласно европейскому консенсусу, если стираемость медленная и бессимптомная, реставрацию можно отложить и продолжить с защитой и наблюдением. Если стираемость быстрая, зуб чувствителен или нарушена функция, составляется поэтапный план.

Заключение

Бруксизм не препятствует реставрации, но делает план более строгим: прочный и отполированный материал, достаточная толщина, равномерная и пологая жевательная поверхность, осторожный подход к винирам на передних зубах и обязательная ночная капа после реставрации. Всё это защищает зубы и проделанную работу; сам же бруксизм наблюдают отдельно. Для оценки индивидуальной ситуации на консультации обсуждается план на основе 3D-снимка и скана.