Эстетика десны вокруг имплантата: тонкая и толстая десна, папилла и графтинг

Внешний вид имплантата чаще определяет не сам имплантат, а десна вокруг него. Если десна тонкая, металл под ней даёт серую тень, а край со временем опускается; толстая и кератинизированная (плотная, жевательного типа) десна и цвет маскирует, и держится на месте стабильнее. Поэтому во фронтальном отделе план часто включает утолщение десны (соединительнотканный трансплантат) и формирование её временной коронкой. Результат индивидуален и требует ухода на протяжении лет.

Ключевые моменты

• «Биотип» десны (тонкая она или толстая) — один из основных факторов, влияющих на цвет, стабильность края и папиллу вокруг имплантата.
• Данные о влиянии кератинизированной десны на долгосрочное здоровье неоднозначны, но отмечается её преимущество с точки зрения удобства чистки и комфорта пациента (консенсус EFP/AAP, 2018).
• Соединительнотканный трансплантат позволяет утолщить десну; насколько долго сохранится результат, зависит от индивидуальных факторов.
• Папилла (треугольник десны между зубами) определяется уровнем тканей соседнего зуба и уровнем кости между имплантатами — «создать» её хирургическим путём можно лишь ограниченно.
• Формирование десны временной коронкой — основной инструмент создания естественного профиля прорезывания вокруг имплантата.

Мы не повторяем здесь, что такое имплантат и как он приживается — для этого есть статья что такое зубной имплантат. Общий план имплантации во фронтальном отделе (кость, положение, протез) отдельно разобран в материале имплантация в эстетической зоне. Здесь мы говорим только о мягких тканях — о десне.

Чем десна вокруг имплантата отличается от десны у естественного зуба?

Вокруг естественного зуба десна прикрепляется к поверхности корня волокнами. Вокруг имплантата такого прикрепления нет: десна к имплантату и абатменту (промежуточной части, соединяющей имплантат с коронкой) лишь «прилегает», волокна располагаются параллельно поверхности. Согласно консенсусному отчёту EFP/AAP, здоровая периимплантная десна в среднем имеет высоту 3–4 мм и может быть покрыта либо кератинизированным (плотным, жевательного типа), либо некератинизированным (мягким, подвижным) эпителием.

Практический вывод такой: десна вокруг имплантата более «хрупкая», чем у естественного зуба. Кровоснабжение слабее, она чувствительнее к механической травме и бактериальному налёту. Поэтому во фронтальном отделе план работы с десной не оставляют на волю случая.

Тонкая и толстая десна: что такое «биотип»?

Биотип (сейчас чаще говорят «фенотип») отражает толщину десны и ширину кератинизированной полосы. Проще говоря:

• Тонкий фенотип: десна полупрозрачная, зонд просвечивает через неё, зубы длинные, конусовидные, папиллы узкие. Такая десна склонна к рецессии и пропускает серый цвет абатмента.
• Толстый фенотип: десна плотная, непрозрачная, зубы ближе к квадратной форме, папиллы полные. Такая десна устойчивее к травме и лучше маскирует цвет.

Эта разница влияет не только на внешний вид, но и на кость. В годичном проспективном контролируемом исследовании Linkevicius с соавторами (19 пациентов, 46 имплантатов) в участках с тонкой десной (≤2 мм) потеря кости у шейки имплантата составила в среднем 1,61 мм с медиальной стороны, а в участках с толстой десной — 0,26 мм; с дистальной стороны — соответственно 1,28 мм и 0,09 мм. Авторы оценивают исходную толщину десны как важный фактор, влияющий на стабильность кости вокруг имплантата. Тему уровня кости мы отдельно раскрываем в статье потеря костной ткани вокруг имплантата.

Слева тонкая десна: цвет абатмента просвечивает, край склонен к рецессии. Справа толстая, кератинизированная десна: цвет замаскирован, край стабилен.

Для чего нужна кератинизированная десна?

Кератинизированная десна — это плотная, светло-розовая, неподвижная полоса вокруг зуба. Ниже неё начинается подвижная, мягкая слизистая оболочка. Когда вокруг имплантата этой полосы мало или нет совсем, десна болит при касании щёткой и нитью, пациент избегает чистить это место, и налёт накапливается.

Данные в этом вопросе осторожны. Консенсусный отчёт EFP/AAP называет влияние кератинизированной десны на долгосрочное периимплантное здоровье «неоднозначным», но отмечает, что она может давать преимущество с точки зрения комфорта пациента и удобства удаления налёта. Тот же документ перечисляет среди основных причин рецессии десны тонкие мягкие ткани, отсутствие кератинизированной ткани, неправильное положение имплантата, отсутствие лабиальной (со стороны губы) кости и хирургическую травму.

В систематическом обзоре и метаанализе Thoma с соавторами 2018 года участки имплантации с проведённым трансплантатом мягких тканей сравнивались с участками без графтинга: в группе с графтингом показатели кровоточивости были ниже, а уровень кости у шейки имплантата — несколько более стабильным (средняя разница около 0,1 мм за период наблюдения в исследованиях). Разница небольшая, но направление в пользу графтинга; для аутогенного (взятого с собственного нёба пациента) трансплантата результаты были более отчётливыми.

Папилла: почему исчезает треугольник между зубами и возвращается ли он?

Небольшой треугольник десны между передними зубами — папилла — важен для естественного вида улыбки. Когда он исчезает, на его месте остаётся чёрный треугольник. И это самый частый вопрос пациентов: «можно ли восстановить папиллу?»

Здесь нужен честный ответ. Согласно консенсусному отчёту, высота папиллы между имплантатом и естественным зубом определяется уровнем пародонтальных (околозубных) тканей соседнего зуба, а папилла между двумя имплантатами — уровнем костного гребня между ними. То есть папилла «подвешена» на нижележащей опоре. Если опоры нет, создать полноценную папиллу только хирургией мягких тканей сложно.

Поэтому план в отношении папиллы выстраивается заранее:

• Сохранить кость соседнего зуба при удалении (атравматичное удаление, сохранение лунки).
• Установить имплантат на достаточном расстоянии от соседнего зуба и от второго имплантата — правила позиционирования приведены в материале 3D-положение имплантата.
• Сформировать точку контакта коронки так, чтобы пространство для папиллы не было ни слишком открытым, ни слишком сжатым.

Утолщение десны: что такое соединительнотканный трансплантат?

Соединительнотканный трансплантат (CTG) — это тонкий фрагмент ткани, взятый из внутреннего слоя нёба и помещённый вокруг имплантата, под десну. Цель — утолщить десну, замаскировать цвет абатмента и придать полноту лабиальному контуру. Донорская зона на нёбе заживает за 1–2 недели; в качестве альтернативы применяются и коллагеновые матрицы (заменители тканей), но данные по приросту толщины в пользу аутогенного трансплантата.

Согласно систематическому обзору Thoma с соавторами 2014 года, для увеличения кератинизированной полосы графт (свободный десневой трансплантат, соединительнотканный трансплантат или коллагеновая матрица) в сочетании с апикально смещённым лоскутом/вестибулопластикой увеличивал объём кератинизированной ткани на 1,4–3,3 мм за период наблюдения в исследованиях; а по толщине мягких тканей аутогенные трансплантаты дали лучший результат по сравнению с контролем без графтинга. Клинический ориентир прост: если нужно увеличить кератинизированную полосу — свободный десневой трансплантат; если во фронтальном отделе нужны толщина и цвет — соединительнотканный трансплантат.

Когда выполняется графтинг? Есть три варианта:

1. В один день с имплантацией — если десна тонкая, чтобы завершить хирургический этап за один раз.
2. При раскрытии имплантата (второй этап) — десна уже зажила, контур легче оценить.
3. После установки коронки — когда появилась рецессия или серая тень. Технически это самый сложный вариант, потому что ткани уже сформированы.

Во фронтальном отделе чаще выбирают первый или второй вариант; какой именно — решается по контуру кости на 3D КЛКТ и по клинической толщине десны.

Формирование десны временной коронкой

Десна — ткань с «памятью»: какую форму вы ей придаёте, в такой она и заживает. На имплантат сначала ставят не постоянную, а временную коронку (обычно из PMMA или композита). Её пришеечную часть под десной постепенно изменяют: с одной стороны материал добавляют, чтобы десну оттеснить, с другой убирают, чтобы ткань опустилась. Процесс занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, и в результате возникает переход от круглой шейки имплантата к треугольно-овальной форме шейки естественного зуба — профиль прорезывания.

При изготовлении постоянной коронки эта форма точно переносится в лабораторию; в клинике для этого используют индивидуализированный слепок или интраоральный сканер. Индивидуальный абатмент (не стандартный, а изготовленный по форме десны) на этом этапе помогает. Сами материалы — диоксид циркония, титан, керамика — тема статей винтовой или цементный протез и материалов.

Насколько стабилен результат в долгосрочной перспективе?

Пациент справедливо спрашивает: «сделали графт, а через несколько лет десна снова не опустится?» Честный ответ: мягкие ткани вокруг имплантата с годами несколько меняются, и масштаб этих изменений индивидуален. Факторы, влияющие на стабильность:

• Костная опора. Если лабиальная кость тонкая или отсутствует, десна сама по себе может не удержаться на месте долго; хотя консенсусный отчёт называет данные о долгосрочной роли вестибулярной кости «неоднозначными», при планировании это учитывается.
• Положение имплантата. Вокруг имплантата, установленного слишком в сторону губы или слишком поверхностно, десна опускается быстрее.
• Гигиена и воспаление. Воспаление вокруг десны (периимплантный мукозит) — начало потери тканей; тема раскрыта в статье что такое периимплантит.
• Манера чистки зубов. Жёсткая щётка и горизонтальные движения механически смещают тонкую десну вниз.
• Курение. Ухудшает кровоснабжение мягких тканей и затрудняет приживление трансплантата.

Поэтому ежегодный контроль после имплантации — это не только рентген, но и фиксация уровня края десны и кровоточивости. Эта рутина описана в статье долгосрочный уход после имплантации. При планировании дентальной имплантации оценка мягких тканей во фронтальном отделе является частью первой консультации.

Часто задаваемые вопросы

После установки имплантата десна выглядит серой. Это можно исправить? Причина обычно в том, что через тонкую десну просвечивает титановый абатмент. Решение возможно тремя путями: утолщить десну соединительнотканным трансплантатом, заменить абатмент на циркониевый или на вариант с покрытием под цвет зуба либо сочетать оба подхода. Какой путь подходит, определяют толщина десны и положение имплантата.

Больно ли брать ткань с нёба? Донорская зона на нёбе обычно беспокоит больше, чем зона имплантации, и остаётся чувствительной 1–2 недели. Защитная пластинка или коллагеновое покрытие облегчают этот период. Заменители тканей полностью избавляют от вмешательства на нёбе, но прирост толщины обычно меньше, чем при аутогенном трансплантате.

Заполнится ли чёрный треугольник между имплантатом и соседним зубом? Папилла зависит от уровня кости соседнего зуба. Если у соседнего зуба кость сохранна, при правильной точке контакта и формировании временной коронкой папилла заполняется в значительной мере. Если кость утрачена, полного заполнения ожидать не стоит; в таких случаях промежуток маскируют формой коронки.

Если кератинизированной десны мало, имплантат обязательно окажется неудачным? Нет. Данные не связывают отсутствие кератинизированной полосы напрямую с потерей имплантата. Но чистка затрудняется, а десна становится чувствительной; поэтому, если подвижная слизистая доходит до имплантата, обсуждается графтинг.

Можно ли пропустить этап временной коронки? На жевательных зубах иногда да. А во фронтальном отделе временная коронка — основной инструмент формирования десны; её пропуск может привести к неровному виду края десны при постоянной коронке.

Заключение

Эстетика вокруг имплантата определяется толщиной мягких тканей, наличием кератинизированной полосы и костной опорой, удерживающей папиллу. Тонкая десна создаёт проблему и с цветом, и со стабильностью; соединительнотканный трансплантат и формирование временной коронкой — два основных средства, снижающих эти риски. Ни один метод не «фиксирует» результат пожизненно — ежегодный контроль и правильная гигиена являются частью плана. Для оценки индивидуальной ситуации на консультации совместно рассматриваются толщина десны, ширина кератинизированной полосы и контур кости на 3D-снимке.