כתר מוברג או כתר מודבק על שתל: מתי בוחרים בכל אחד?

את הכתר שעל השתל אפשר לקבע בשתי דרכים: להבריג אותו ישירות לשתל (כתר מוברג), או להדביק אותו בצמנט על אבטמנט (כתר מודבק). לפי סקירות שיטתיות, שיעורי השרידות של שני המבנים לאורך 5 שנים קרובים זה לזה. ההבדל העיקרי הוא בסיבוכים. בכתר מודבק, צמנט שנשאר מתחת לחניכיים עלול לגרום לדלקת. כתר מוברג קל להסיר ולתקן, אבל תעלת הבורג עלולה להשפיע על האסתטיקה ועל הסגר (נשיכה). מה שמכריע את הבחירה הוא מיקום השתל והזווית שלו.

נקודות עיקריות

• כתר מוברג הוא מבנה שאפשר להסיר: אם הבורג משתחרר או שהקרמיקה נסדקת, אפשר לטפל בבעיה בלי לפגוע בכתר.
• בכתר מודבק, הסיכון העיקרי הוא עודפי צמנט שנשארים מתחת לחניכיים. הראיות קושרות אותם לדלקת סביב השתל.
• אם השתל הוכנס בזווית גדולה, תעלת הבורג יוצאת בפני השן הקדמיים. במקרה כזה בוחרים בתעלת בורג בזווית או בכתר מודבק.
• הפשרה הנפוצה ביותר היא כתר ״היברידי״: הוא מודבק על האבטמנט במעבדה ומקובע בפה בהברגה.
• בחירת החומר (זירקוניה, מתכת־קרמיקה) היא שאלה נפרדת, והיא מוסברת במאמר חומרי שיקום על שתלים.

איך עובד כל אחד מהמבנים?

כתר מוברג. הכתר מחובר בבורג ישירות לשתל או לבסיס טיטניום שיושב על השתל. כדי להגיע לבורג יש בכתר תעלה קטנה. בשיניים האחוריות היא נמצאת במשטח הלעיסה, ובשיניים הקדמיות במשטח הפונה לחך. בסוף הטיפול סוגרים את התעלה בקומפוזיט. כשצריך, פותחים את הקומפוזיט, משחררים את הבורג ומסירים את הכתר.

כתר מודבק. קודם מבריגים לשתל את האבטמנט, חלק התמיכה שבין השתל לכתר. אחר כך מדביקים את הכתר על האבטמנט בצמנט, כמו על שן טבעית. משטח הכתר שלם ואין בו תעלה. אבל אם שולי האבטמנט נמצאים מתחת לחניכיים, ייתכן שלא אפשר יהיה לנקות משם את כל עודפי הצמנט.

משמאל, כתר מוברג: תעלת הבורג עוברת ממשטח הלעיסה עד השתל. מימין, כתר מודבק: שכבת צמנט על האבטמנט וסיכון לשאריות צמנט מתחת לחניכיים.

מה אומרות הראיות?

שתי סקירות שיטתיות גדולות השוו ישירות בין שתי השיטות. בסקירה של Sailer ועמיתיו משנת 2012 (Clinical Oral Implants Research), שיעור השרידות המחושב של כתרים בודדים לאורך 5 שנים היה 96,5% בכתרים מודבקים ו־89,3% בכתרים מוברגים. עם זאת, רווח הסמך בקבוצה המוברגת רחב מאוד (64,9–97,1%), כלומר הנתון נשען על מעט מחקרים. בגשרים חלקיים השרידות ל־5 שנים הייתה 96,9% במודבקים ו־98% במוברגים. בגשרים ללסת שלמה השרידות ל־5 שנים הייתה מלאה בקבוצה המודבקת (לא נרשמו כישלונות) ו־95,8% בקבוצה המוברגת. ובאשר לסיבוכים ביולוגיים: אובדן עצם של יותר מ־2 מ״מ לאורך 5 שנים נרשם ב־2,8% מהכתרים הבודדים המודבקים וב־0% מהמוברגים.

בסקירה של Wittneben ועמיתיו משנת 2014 (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants), שרידות השיקום ל־5 שנים הייתה 96,03% במבנים מודבקים ו־95,55% במבנים מוברגים. ההבדל אינו מובהק סטטיסטית. אותה סקירה מצאה שבמבנים מוברגים היו פחות סיבוכים, גם טכניים וגם ביולוגיים, וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

בשאלת גובה העצם התמונה מעורבת. המטא־אנליזה של Lemos ועמיתיו משנת 2016 (Journal of Prosthetic Dentistry) כללה 20 מחקרים, 2139 מטופלים ו־8989 שתלים, עם מעקב ממוצע של 65 חודשים. אובדן העצם השולי סביב שיקומים מודבקים היה נמוך בממוצע ב־0,19 מ״מ לעומת שיקומים מוברגים, ושרידות השתלים הייתה מעט גבוהה יותר בקבוצה המודבקת. בקבוצה המוברגת היו יותר סיבוכים פרותטיים. כלומר, אין מסקנה חד־משמעית כמו ״צמנט זה רע, בורג זה טוב״. לכל מבנה יש נקודת תורפה משלו.

שאריות צמנט: הסיכון העיקרי בכתר מודבק

הבעיה שמדברים עליה הכי הרבה בכתר מודבק היא עודפי צמנט. כששולי האבטמנט נמצאים יותר מ־1–2 מ״מ מתחת לחניכיים, אי אפשר לראות את עודפי הצמנט ולנקות את כולם. על הצמנט שנשאר מצטבר רובד חיידקי, ומתחילה דלקת.

מחקר אנדוסקופי פרוספקטיבי של Wilson משנת 2009 (Journal of Periodontology) הראה זאת ישירות. ב־81% מהשתלים עם כתרים מודבקים שהיו בהם סימני דלקת סביב השתל, נמצאו באנדוסקופ עודפי צמנט. 30 יום אחרי ניקוי הצמנט נעלמו סימני הדלקת, הקליניים והאנדוסקופיים, ב־74% מהאתרים האלה. גם דוח הקונצנזוס של EFP/AAP מונה צמנט שנשאר מתחת לחניכיים בין הגורמים הקשורים לפרי־אימפלנטיטיס, אם כי הראיות לגבי גורמים אלה מוגבלות. שלבי הדלקת והטיפול בה מוסברים במאמר מהי פרי־אימפלנטיטיס.

יש כמה דרכים להפחית את הסיכון:

• למקם את שולי האבטמנט בגובה החניכיים, או לכל היותר 1 מ״מ מתחתיהן.
• להשתמש בכמות קטנה של צמנט, מסוג שנראה בצילום רנטגן.
• לפני שמכניסים את הכתר לפה, לבדוק אותו על העתק של האבטמנט ולהסיר את העודפים.
• לבצע צילום רנטגן לבקרה אחרי ההדבקה.

הצעדים האלה מקטינים את הסיכון, אבל לא מבטלים אותו לגמרי.

נקודות התורפה של כתר מוברג

בכתר מוברג אין צמנט, אבל יש לו בעיות משלו:

• תעלת הבורג. בשיניים הקדמיות, אם השתל נוטה מעט לכיוון השפה, התעלה יוצאת במשטח הגלוי של השן. זו בעיה אסתטית, ולפעמים בגללה אי אפשר להשתמש בכתר מוברג בכלל. מערכות מודרניות של ״תעלת בורג בזווית״ מאפשרות להפנות את התעלה לצד החך, אבל לא בכל מערכת ולא בכל זווית.
• הסגר (נשיכה). בשן אחורית התעלה נמצאת באמצע משטח הלעיסה. הקומפוזיט שסוגר אותה נשחק עם הזמן, וצריך להחליף אותו.
• סדקים בקרמיקה. התעלה עלולה להחליש את הקרמיקה. בזירקוניה מונוליטית הבעיה הזו קטנה יותר.
• השתחררות הבורג. בסקירה של Sailer נרשמו לאורך 5 שנים סיבוכים טכניים ב־24,4% מהכתרים הבודדים המוברגים וב־11,9% מהמודבקים. בקבוצה המוברגת, רוב הסיבוכים האלה היו השתחררות של הבורג ואובדן של חומר המילוי בתעלה. הפתרון שלהם פשוט: פותחים את הכתר ומהדקים שוב את הבורג.

כדי שאפשר יהיה להשתמש בכתר מוברג, השתל צריך להיות ממוקם נכון. לכן בפועל ההחלטה מתקבלת כבר בשלב התכנון. בתכנון מונחה שיקום ממקמים את השתל כך שתעלת הבורג תצא במרכז השן האחורית, ובשן הקדמית לצד החך.

טבלת השוואה

קריטריון	כתר מוברג	כתר מודבק
קיבוע	בורג ישירות לשתל / לבסיס טיטניום	צמנט על האבטמנט
אפשרות להסרה	כן, בלי לפגוע בכתר	בדרך כלל צריך לחתוך את הכתר
סיכון לשאריות צמנט	אין	יש, בעיקר כשהשוליים עמוקים
שרידות השיקום ל־5 שנים (Wittneben, 2014)	95,55%	96,03%
סיבוכים ביולוגיים	פחות (Sailer 2012; Wittneben 2014)	יותר (קשורים לשאריות צמנט)
סיבוכים טכניים (השתחררות בורג, חומר המילוי בתעלה)	יותר	פחות
אסתטיקה (שיניים קדמיות)	מיקום התעלה תלוי בזווית השתל	המשטח שלם
התאמה פסיבית (בגשרים)	דורשת דיוק	הצמנט מפצה על אי־התאמה קטנה
גמישות לזווית השתל	נמוכה (בינונית עם תעלה בזווית)	גבוהה
שוליים עמוקים מתחת לחניכיים	לא בעיה	הסיכון עולה

הפתרון ההיברידי: כתר שמודבק במעבדה ומוברג בפה

בפועל קיימת דרך שלישית, והיא הנפוצה ביותר. את הכתר, בדרך כלל מזירקוניה מונוליטית או מליתיום דיסיליקט, מדביקים במעבדה על בסיס טיטניום, ושם אפשר לנקות את כל עודפי הצמנט. אחר כך מבריגים את היחידה השלמה לשתל בפה. כך לא נשאר צמנט בפה, עדיין אפשר להסיר את הכתר, ובסיס הטיטניום מבטיח חיבור מדויק בין השתל לאבטמנט. גם כאן התעלה צריכה לצאת במקום מתאים.

מתי בוחרים בכל אחד?

קווים מנחים כלליים:

• שן אחורית בודדת, והשתל הוכנס ישר: מוברג או היברידי. התיקון פשוט, ואין צמנט.
• שן קדמית, והשתל בזווית אידיאלית: מוברג או היברידי. התעלה יוצאת לצד החך.
• שן קדמית, והשתל נוטה לכיוון השפה: מוברג, אם אפשר להשתמש בתעלת בורג בזווית. אם לא, מודבק על אבטמנט מותאם אישית, כשהשוליים קרובים לקו החניכיים.
• גשר ארוך על כמה שתלים: לרוב מוברג. בודקים שההתאמה פסיבית, ואפשר להסיר מקטעים כשצריך.
• חניכיים עבות מאוד, כך שהשוליים יהיו עמוקים: נמנעים ככל האפשר מכתר מודבק.

רופא השיניים והמטופל מקבלים את ההחלטה יחד, אבל היא תלויה קודם כול במיקום השתל. לכן כשמתכננים השתלת שיניים, מחשבים בסריקת CBCT תלת־ממדית לא רק את העצם, אלא גם את הצורה של הכתר העתידי ואת המקום שבו תצא תעלת הבורג. באזור הקדמי זה חלק מהתכנון שמוסבר במאמר השתלה באזור האסתטי.

שאלות נפוצות

האם רואים את התעלה במשטח הלעיסה של כתר מוברג? בשיניים האחוריות סוגרים את התעלה בקומפוזיט בצבע השן, ולא רואים אותה בזמן הדיבור. במבט מקרוב אפשר להבחין בה כעיגול קטן. ייתכן שיהיה צורך לחדש את הקומפוזיט אחת לכמה שנים.

אפשר להסיר כתר מודבק בהמשך? אם הוא הודבק בצמנט זמני, לפעמים כן. כתר שהודבק בצמנט קבוע מסירים בדרך כלל בחיתוך ומכינים כתר חדש. את האבטמנט משאירים.

הכתר שלי מודבק, והחניכיים נפוחות ומדממות. יכול להיות שהצמנט הוא הסיבה? יכול להיות. צילום רנטגן לא תמיד מראה עודפי צמנט, ולפעמים צריך להסיר את הכתר כדי לבדוק. זה חלק מהבדיקה שמתוארת במאמר מהי פרי־אימפלנטיטיס.

אם הבורג משתחרר, זה אומר שהשתל ניזוק? לא. השתחררות בורג היא סיבוך טכני: מהדקים את הבורג שוב או מחליפים אותו. אבל אם זה קורה שוב ושוב, בודקים מחדש את הסגר ואת צורת הכתר.

יש הבדל במחיר? סוג המבנה משפיע על המחיר בעיקר דרך הרכיבים (בסיס טיטניום, אבטמנט מותאם אישית). המחירים של מערכות השתלים במרפאה מופיעים באתר, ואת צורת הכתר מחשבים באופן אישי בשלב התכנון.

לסיכום

לפי הראיות, השרידות של כתר מוברג ושל כתר מודבק על שתל לאורך 5 שנים דומה. ההבדל הוא בסוג הסיבוכים. הסיכון העיקרי בכתר מודבק הוא צמנט שנשאר מתחת לחניכיים. המגבלות העיקריות של כתר מוברג הן המיקום של התעלה והשתחררות הבורג. כתר היברידי, שמודבק במעבדה ומוברג בפה, משלב את היתרונות של שתי הגישות. כשהשתל ממוקם נכון, הוא לרוב הבחירה הראשונה. כדי להתאים את הפתרון למצב האישי, בודקים בפגישת הייעוץ את זווית השתל, את עובי החניכיים ואת הסגר, ומחליטים על סמך שלושתם.