מיקום תלת־ממדי של שתל: מה פירוש תכנון לאחור מהשיקום הפרותטי?

את השתל לא מציבים ״במקום שבו יש הכי הרבה עצם״ – מציבים אותו ״במקום שבו צריכה להיות השן העתידית״. לכך קוראים תכנון מונחה שיקום פרותטי (restoration-driven): קודם מתכננים את התוצאה הסופית – צורת השן ומיקומה – ורק אחר כך ממקמים את השתל בשלושה מישורים בהתאם לה. שתל שהוצב קרוב מדי לשן השכנה, רחוק מדי לכיוון השפה או עמוק מדי גורם לאובדן עצם ולנסיגת חניכיים, לכתר שקשה לנקות ולבעיה אסתטית. טעות במיקום לא מתקנים בדיעבד באמצעות הכתר. לכן בדיקה תלת־ממדית, תכנון דיגיטלי ומדריך כירורגי הם חלק מהתוכנית.

נקודות עיקריות

• את מיקום השתל בודקים בשלושה צירים: מזיו־דיסטלי (המרחק לשיניים השכנות), בוקו־לינגואלי (בכיוון שפה–חך) ואפיקו־קורונלי (עומק).
• הכללים הקלאסיים: מרחק של ~1,5 mm לפחות מהשן השכנה, ו־~3 mm לפחות בין שני שתלים.
• תכנון לאחור מהשיקום הפרותטי: wax-up או תכנון דיגיטלי ← מיזוג עם CBCT ← מיקום השתל ← מדריך כירורגי.
• כשמציבים שתל בעזרת מדריך (ניווט סטטי), הסטייה הממוצעת במחקרים היא מעט יותר מ־~1 mm. לכן משאירים שולי ביטחון של 2 mm.
• המיקום הוא לא רק עניין אסתטי. הוא קובע גם אם אפשר להתקין כתר מוברג, כמה קל יהיה לנקות ומה יהיה גובה העצם לאורך זמן.

למה טעות להציב את השתל ״במקום שיש עצם״?

בגישה הישנה הרופא הסתכל על העצם והציב את השתל במקום היציב ביותר, והפרותטיקאי הכין אחר כך כתר ״איך שיוצא״. התוצאה מוכרת: כתרים זוויתיים ועבים שהשוליים שלהם ליד החניכיים גלויים לעין, רווחים שאי אפשר לנקות ותעלת בורג שיוצאת בפן הקדמי של השן. השתל הדנטלי נקלט בעצם, אבל המטופל לא היה מרוצה.

Buser, Martin ו־Belser כתבו ב־2004 סקירה עבור ה־ITI, ובה הצביעו על שתי סיבות עיקריות לכישלונות אסתטיים: מחסור בעצם ומיקום שגוי של השתל. הם הציעו לכל ציר ״אזור נוחות״ ו״אזור סכנה״. כשהשתל נמצא באזור הנוחות, העצם והחניכיים נשארים יציבים. כשהוא חודר לאזור הסכנה, מתחילות הבעיות.

כללי מיקום בשלושה מישורים

משמאל: האזור המזיו־דיסטלי, הבוקו־לינגואלי והאפיקו־קורונלי. מימין: הדרך מתכנון השן העתידית אל מיקום השתל ואל המדריך הכירורגי.

1. מזיו־דיסטלי: המרחק לשיניים השכנות ובין השתלים

כשמציבים את השתל קרוב מדי לשורש של השן השכנה, פסגת העצם שבין השן לשתל הולכת לאיבוד והפפילה (משולש החניכיים שבין השיניים) שוקעת. הכלל המקובל הוא להשאיר לפחות ~1,5 mm עצם בין השתל לשן השכנה.

כששני שתלים עומדים זה לצד זה, המרחק חשוב עוד יותר. Tarnow ועמיתיו פרסמו ב־Journal of Periodontology מחקר על 36 מטופלים עם זוגות של שתלים, שבו מדדו את העצם בצילומי רנטגן. כשהמרחק בין השתלים היה יותר מ־3 mm, אובדן העצם בפסגה היה בממוצע 0,45 mm. כשהמרחק היה 3 mm או פחות, האובדן הגיע ל־1,04 mm. בנוסף נמדד אובדן עצם צידי של ~1,3–1,4 mm משולי כל שתל. במילים פשוטות: כששני שתלים קרובים מדי, העצם שביניהם נספגת ולא נשארת תמיכה לפפילה. לכן לפעמים, במקום שני שתלים לשתי שיניים קדמיות סמוכות, מתכננים שתל אחד ושן מרחפת (פונטיק).

2. בוקו־לינגואלי: לכיוון השפה או לכיוון החך?

באזור הקדמי זה הציר שבו טועים הכי הרבה. כשהשתל רחוק מדי לכיוון השפה, העצם הלבייאלית שלפניו מידלדלת ובהמשך נספגת, והחניכיים נסוגות. הכתר נראה ארוך, והשוליים האפורים של האבטמנט נחשפים. כשהשתל רחוק מדי לכיוון החך, הכתר יוצא עבה ו״מדורג״, הלשון נוגעת בו וקשה לנקות אותו.

אזור הנוחות נמצא מעט לכיוון החך ביחס לפני השן העתידית הפונים אל השפה. כתף השתל צריכה לעמוד בערך 1,5–2 mm פנימה מנקודת היציאה של הכתר העתידי. כך נשמר עובי העצם הלבייאלית, והכתר יכול לצאת מתחת לחניכיים בצורה של שורש טבעי. עד כמה העצם הזאת חשובה באזור הקדמי הסברנו במאמר השתלה באזור האסתטי.

בשיניים האחוריות הקריטריון העיקרי הוא שעומס הלעיסה ייפול על מרכז השן. כשהשתל עומד מתחת לגומה המרכזית של השן, הכתר מקבל את העומס בקו ישר ותעלת הבורג יוצאת במרכז משטח הלעיסה.

3. אפיקו־קורונלי: באיזה עומק?

כשהשתל רדוד מדי, השוליים המתכתיים נראים דרך החניכיים ולא נשאר מקום לכתר לצאת מתחת לחניכיים. כשהשתל עמוק מדי, נוצרת ״מנהרה״ ארוכה: קשה יותר לנקות, הסיכון לשאריות צמנט ולדלקת עולה ואובדן העצם מעמיק.

בשתלים שמוצבים בגובה העצם, אזור הנוחות נמצא בערך 3–4 mm אפיקלית (כלומר, בעומק) ביחס לקו החניכיים העתידי. יש מחברים שמנסחים זאת כ־~1 mm מתחת לגבול האמייל–צמנט של השן השכנה, והערך משתנה לפי מערכת השתלים והעיצוב שלה. מה שחשוב הוא העיקרון: את העומק בוחרים לפי קו החניכיים העתידי, לא לפי העצם. מה קורה באזור הזה בשנים שאחרי ההשתלה אנחנו מסבירים במאמר אובדן עצם סביב השתל.

4. הזווית – המימד הרביעי

גם כשהמיקום נכון, אם ציר השתל (האנגולציה) נטוי מדי, תעלת הבורג יוצאת בפן הקדמי של הכתר ואי אפשר לקבע אותו בבורג. במקרה כזה צריך אבטמנט זוויתי. זה מגביל ישירות את הבחירה בין תותבת מוברגת לתותבת מודבקת. בתכנון מכוונים את הציר לקצה החותך של השן העתידית או למרכז משטח הלעיסה שלה.

תכנון לאחור מהשיקום הפרותטי: השלבים

״Backward planning״ פירושו להתחיל מהסוף. הסדר הוא כזה:

1. תכנון השן העתידית. בשיטה הקלאסית מכינים שן משעווה (wax-up) על מודל גבס. בשיטה הדיגיטלית סורקים את הפה בסורק תוך־פומי ומעצבים את השן במחשב. כשמשקמים כמה שיניים קדמיות, השלב הזה משתלב בעיצוב חיוך דיגיטלי.
2. מיזוג עם CBCT. בתוכנה מניחים זו על זו את הטומוגרפיה התלת־ממדית (העצם) ואת הסריקה (השיניים, החניכיים והעיצוב). על ה־CBCT עצמו כתבנו במאמר מדוע CBCT חשוב להשתלה. כאן חשוב רק התפקיד שלו בתכנון.
3. שתל וירטואלי. מתחת לשן העתידית ״מציבים״ שתל וקובעים את האורך, הקוטר, העומק והזווית שלו. בשלב הזה הרופא רואה אם יש מספיק עצם, מה המרחק לסינוס או לתעלת העצב והיכן תצא תעלת הבורג.
4. החלטה. אם העצם לא מתאימה לתכנון, יש כמה אפשרויות: לבצע השתלת עצם, לשנות את מספר השתלים או את המיקום שלהם, או לבחון מחדש את תכנון התותבת. ההחלטה הזאת מתקבלת מול המסך ולא על שולחן הניתוחים.
5. מדריך כירורגי. את התוכנית מעבירים למדריך מודפס בתלת־ממד. המדריך מגביל את מיקום המקדח, את הזווית שלו ואת העומק.
6. כתר זמני (לפעמים מוכן מראש). מכיוון שהמיקום ידוע מראש, אפשר להכין את השן הזמנית עוד לפני הניתוח.

עד כמה המדריך מדויק?

שאלה נפוצה: ״אם המחשב תכנן, זה אומר שהכול מדויק לגמרי?״ לא, אבל אפשר לצפות מראש את התוצאה. Tahmaseb ועמיתיו פרסמו ב־Clinical Oral Implants Research מטה־אנליזה של 20 מחקרים, שכללו 2238 שתלים שהוצבו בעזרת מדריך סטטי. הסטייה הממוצעת בין המיקום המתוכנן למיקום בפועל הייתה 1,2 mm בנקודת הכניסה של השתל, 1,4 mm בקצה שלו ו־3,5° בזווית. לכן החוקרים ממליצים לשמור מרחק ביטחון של 2 mm לפחות ממבנים אנטומיים חשובים (תעלת העצב, הסינוס ושורשים שכנים). בלסת שחסרות בה רק חלק מהשיניים, כשהמדריך נשען על שיניים, הדיוק גבוה יותר מאשר בלסת שאין בה שיניים כלל.

דוח הקונצנזוס של ה־ITI משנת 2018 (קבוצה 5, טכנולוגיות דיגיטליות) ממליץ על ניווט סטטי ככלי עזר לאבחון, לתכנון ולניתוח. באותה עת הוא מזהיר ששתל שמוצב בעזרת מדריך בלי לפתוח את החניכיים (flapless) עלול לצאת מחוץ לאזור החניכיים הקרטיניות. כלומר, המדריך לא מחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא.

ההשלכות של טעות במיקום

טעות	מה קורה
קרוב מדי לשן השכנה	פסגת העצם הולכת לאיבוד, הפפילה שוקעת ונוצר משולש שחור
רחוק מדי לכיוון השפה	העצם הלבייאלית נספגת, החניכיים נסוגות והכתר נראה ארוך
רחוק מדי לכיוון החך	כתר עבה ומדורג שקשה לנקות
רדוד מדי	השוליים המתכתיים נראים ואין מקום לפרופיל היציאה
עמוק מדי	כיס עמוק, סיכון לשאריות צמנט ולדלקת, אובדן עצם
ציר נטוי מדי	תעלת הבורג יוצאת בפן הקדמי, צריך אבטמנט זוויתי, עומס נוסף

רבות מהטעויות האלה מתבטאות כבר בשנים הראשונות באובדן עצם ובבעיות חניכיים. למה כדאי לשים לב אפשר לקרוא במאמר סימנים לכישלון שתל.

מה זה אומר עבור המטופל?

כמה שאלות פשוטות שאפשר לשאול בייעוץ:

• האם יכינו את תכנון השן העתידית (wax-up או תכנון דיגיטלי) לפני ההשתלה?
• האם התוכנית מוזגה עם CBCT? אפשר לראות על המסך איפה יעמוד השתל?
• האם ישתמשו במדריך כירורגי, או שהשתל יוצב ביד חופשית? לשתי הגישות יש מקום, אבל התשובה צריכה להיות מנומקת.
• האם הכתר יהיה מוברג או מודבק, והאם ההחלטה הזאת תלויה במיקום השתל?

כשהשלבים האלה כתובים בתוכנית ההשתלת השיניים, קל יותר לדעת למה לצפות.

שאלות נפוצות

מה יקרה אם השתל יזוז בכמה מילימטרים? בשן אחורית אפשר בדרך כלל לפצות על סטייה קטנה באמצעות הכתר. בשן קדמית, לעומת זאת, תזוזה של 1–2 mm לכיוון השפה עלולה לגרום לנסיגת חניכיים ולשוליים מתכתיים גלויים.

אפשר להציב שתל נכון בלי מדריך? כן. במקרים פשוטים רופא מנוסה מציב את השתל במיקום הנכון גם ביד חופשית. המדריך מקטין את הסטייה בעיקר באזור הקדמי, ליד מבנים אנטומיים ובהשתלה של כמה שתלים.

למה wax-up עולה כסף ולוקח זמן, אם השתל עוד לא הוצב? כי את מיקום השתל בוחרים בדיוק לפיו. אם מציבים שתל בלי תכנון, צריך אחר כך ״להתאים״ אליו את השן, וזה יקר יותר והתוצאה פחות צפויה.

האם לשתי שיניים קדמיות צריך תמיד שני שתלים? לא. קשה לשמור על העצם ועל הפפילה בין שני שתלים. לעתים קרובות שתל אחד עם שן מרחפת שמחוברת אליו נותן תוצאה אסתטית טובה יותר.

האם התכנון מאריך את הניתוח? להפך: ההכנה ארוכה יותר, אבל הניתוח עצמו קצר יותר ועובר עם פחות הפתעות.

סיכום

את השתל ממקמים לפי השן העתידית, לא לפי העצם. כללי המיקום בשלושה צירים הם תנאי לכך שהעצם והחניכיים יישארו יציבים לאורך שנים: ~1,5 mm מהשן השכנה, ~3 mm בין שתלים, מעט לכיוון החך מנקודת היציאה ובעומק שמתאים לקו החניכיים. Wax-up או תכנון דיגיטלי, מיזוג עם CBCT ומדריך כירורגי מאפשרים ליישם את הכללים האלה בפועל. הצעד הראשון להערכת המצב האישי הוא ייעוץ ותכנון תלת־ממדי.