השתלה באזור השיניים הקדמיות: מה חשוב במיוחד באזור האסתטי?

בשן קדמית לא מספיק שהשתל „ייקלט”. הוא גם לא אמור להיבדל מהשיניים הסמוכות. ארבעה גורמים קובעים זאת: עובי העצם הלביאלית שלפני השתל, עובי החניכיים (דקות או עבות), מיקום נכון של השתל ועיצוב החניכיים בעזרת כתר זמני שמורכב עליו. בשלב האחרון, החומר של האבטמנט (החלק שמחבר בין השתל לכתר) וצורת היציאה של הכתר מהחניכיים משלימים את התוצאה. על כל אחד מהגורמים האלה צריך לחשוב כבר בשלב התכנון, כי קשה לתקן אותם בדיעבד.

נקודות עיקריות

• באזור האסתטי, הצלחת השתל לא נמדדת רק בעצם. היא נמדדת בכך שהחניכיים שמכסות את העצם נשארות במקומן לאורך שנים.
• לפי קונצנזוס ה־ITI, כשדופן העצם שלפני השתל דקה מ־1.5 מ״מ, התוצאות לטווח הארוך פחות טובות. חוקרים רבים שואפים ל־2 מ״מ ויותר.
• ביוטיפ חניכיים דק הוא גורם סיכון. במקרים כאלה השתלת רקמה רכה יכולה להפוך לחלק מהתוכנית.
• הכתר הזמני לא רק „מכסה את החלל”. הוא יוצק את הצורה העתידית של החניכיים.
• חומר האבטמנט ופרופיל היציאה של הכתר (emergence profile) משפיעים ישירות על הצבע ועל קו המתאר של החניכיים.

למה שן קדמית שונה משן אחורית?

בשן אחורית העיקר הוא התפקוד: שהשתל יעמוד יציב ויאפשר ללעוס. בשן קדמית, לעומת זאת, בכל חיוך רואים את קו החניכיים, את המשולש שבין השיניים (הפפילה) ואת צבע הכתר. התשובה לשאלה מהו שתל דנטלי זהה בשני המקרים. ההבדל הוא בכמה הרקמה שמסביב „סלחנית”.

באזור הקדמי דופן העצם הלביאלית (בצד השפה) דקה לרוב, ולפעמים פחות מ־1 מ״מ. אחרי עקירת השן הדופן הזו נוטה להיספג. כבר ב־2004 הצביעו Buser ועמיתיו על שתי הסיבות העיקריות לכישלון אסתטי: חוסר בעצם ומיקום שגוי של השתל. שתי הסיבות האלה לא השתנו גם היום.

גורם 1: העצם הלביאלית, ולמה כל מילימטר חשוב כל כך

אחרי הכנסת השתל, העצם שלפניו נעשית מעט דקה יותר. לפי הדוח של ועידת הקונצנזוס של ה־ITI שהתקיימה בליסבון ב־2023, בשתלים שהוכנסו לעצם מחלימה, דופן העצם הלביאלית נעשית דקה יותר ב־0.3–1.8 מ״מ במעקב של עד 72 חודשים (סקירה של 11 מחקרים קליניים פרוספקטיביים). אותו דוח מציין שאם בזמן ההשתלה העצם הלביאלית דקה מ־1.5 מ״מ, אובדן העצם האנכי בתקופת ההחלמה הראשונית גדל, והתוצאות הקליניות והרדיולוגיות פחות טובות.

מה זה אומר מבחינת המטופלים?

• כשדופן העצם נספגת, החניכיים נסוגות יחד איתה. התוצאה: הכתר על השתל נראה ארוך יותר מהשן הסמוכה, ולפעמים השוליים האפורים של האבטמנט נראים מבעד לחניכיים.
• לכן בשלב התכנון קוטר השתל נבחר מראש לפי העצם. הגישה של „שתל גדול יותר עדיף” לא עובדת באזור הקדמי.
• אם העצם דקה, מתכננים באותו טיפול השתלת עצם (התחדשות עצם מונחית) או השתלת רקמה רכה. קונצנזוס ה־ITI מדווח שבשתלים עם פגם לביאלי, השתלת עצם בו־זמנית נותנת תוצאות טובות יותר בהשוואה לוויתור על ההתערבות.

צילום רנטגן רגיל לא מראה את העובי האמיתי של העצם. בשביל זה צריך CBCT תלת־ממדי (טומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית). הרחבנו על כך במאמר למה CBCT חשוב לפני השתלה.

גורם 2: ביוטיפ החניכיים: דק או עבה?

עובי החניכיים נקרא „ביוטיפ” או „פנוטיפ”. חניכיים עבות עמידות יותר: הן מסתירות את האבטמנט שמתחתן ועומדות באובדן עצם קטן. חניכיים דקות, לעומת זאת, שקופות. הטיטניום שמתחתן יכול להיראות כצל אפור, והן נוטות יותר לסגת.

בדוח ה־ITI מ־2023 נכתב שבמקרים כאלה השתלת רקמה רכה (בדרך כלל רקמת חיבור שנלקחת מהחך) שומרת על יציבות מיקום קו החניכיים ועל רוחב החניכיים המקורנות (החניכיים הקשות והוורודות־בהירות) במעקב של 1–5 שנים. באזורים ללא השתלה נצפתה נסיגה רבה יותר. בביוטיפ דק השלב הזה איננו „תוספת”, אלא חלק מהתוכנית. פירטנו את הנושא במאמר נפרד על אסתטיקת החניכיים סביב השתל.

גורם 3: מיקום השתל, בקצרה

באזור האסתטי יש להכניס את השתל במרחק מסוים מהשיניים הסמוכות, מעט לכיוון החך ביחס לנקודת היציאה של הכתר העתידי ומעט עמוק יותר מקו החניכיים. שתל שמוכנס קרוב מדי לצד השפה מדלדל את דופן העצם. שתל שמוכנס עמוק מדי יוצר „מנהרה” ארוכה וכהה. את המידות של הכללים האלה ואת ההיגיון של תכנון לאחור, מהשיקום אל השתל, אפשר למצוא במאמר מיקום תלת־ממדי של השתל. כאן מספיק משפט אחד: טעות במיקום לא ניתנת לתיקון מאוחר יותר באף כתר.

שתל ביום העקירה, או לחכות?

בשן קדמית „שתל ביום העקירה” נשמע מפתה: ניתוח אחד, ויוצאים הביתה עם שן זמנית. לפי קריטריוני הבחירה של ה־ITI מ־2023, מומלץ להשתמש בפרוטוקול הזה רק כשדופן העצם הלביאלית שלמה או פגועה במידה מינימלית, כשנשאר רווח של 2 מ״מ לפחות בין השתל לעצם הלביאלית (הרווח הזה ממולא בשתל עצם) וכשהשתל משיג יציבות ראשונית. כשהחניכיים דקות או שהעצם הלביאלית דקה מ־1 מ״מ, הפרוטוקול עדיין אפשרי, אבל מוסיפים השתלת רקמה רכה והסיכון גדל.

אם התנאים לא מתאימים, שתל שמוכנס אחרי ההחלמה הוא דרך צפויה יותר באזור הקדמי. על הפרוטוקולים עצמם כתבנו בהרחבה במאמר על השתלה מיידית.

באזור הקדמי, העצם הלביאלית שלפני השתל והחניכיים שמכסות אותה קובעות את התוצאה. צורת היציאה של הכתר מהחניכיים תומכת ברקמה הזו.

גורם 4: איך הכתר הזמני „מעצב” את החניכיים?

אחרי שהשתל מחלים (או מיד, בפרוטוקול מיידי), מרכיבים עליו כתר זמני מקומפוזיט או מ־PMMA. מטרתו איננה רק המראה. החניכיים מקבלות את הצורה של החלק בכתר הזמני שנמצא מתחת לקו החניכיים. רופא השיניים משנה את החלק הזה בהדרגה במשך כמה שבועות:

1. צורה ראשונית: צרה, בלי לחץ. היא מאפשרת לחניכיים להחלים.
2. הוספת קו מתאר: מרחיבים בהדרגה את צוואר הכתר בעזרת קומפוזיט, כדי שקו החניכיים יגיע לאותו גובה כמו בשן הסמוכה ושיישאר מקום לפפילה.
3. התייצבות: אם החניכיים לא משתנות במשך 2–3 שבועות, מעבירים את הצורה הזו לכתר הקבוע.

כשמדלגים על השלב הזה, הכתר הקבוע יושב על חניכיים „שטוחות”, הפפילה לא ממלאת את הרווח ונוצרים משולשים שחורים. העבודה עם הכתר הזמני נמשכת לפעמים 2–4 חודשים, ובאזור הקדמי זה שווה את הזמן.

השלב הפרותטי: האבטמנט והאסתטיקה של הכתר

זה החלק שנשכח הכי הרבה, אף שדווקא אותו המטופלים רואים.

חומר האבטמנט

האבטמנט יכול להיות מטיטניום או מזירקוניה (זירקוניום דו־חמצני). בחניכיים דקות הצל האפור של הטיטניום עלול להיראות. במחקר אקראי שפורסם ב־Journal of Prosthetic Dentistry (‏26 כתרים על שתלים בודדים אצל 14 מטופלים, מעקב של 7 שנים לפחות), המדד האסתטי הוורוד (PES) היה בממוצע 8.25 באבטמנטים מזירקוניה ו־7.44 באבטמנטים מטיטניום. החוקרים מציינים שההבדל משמעותי במיוחד בביוטיפ דק. זה מחקר קטן, והוא לא אומר ש„זירקוניה מתאימה לכולם”. בחניכיים עבות ובעומס לעיסה גבוה, אבטמנט היברידי על בסיס טיטניום (בסיס טיטניום עם חלק עליון מזירקוניה) הוא לרוב בחירה נבונה יותר.

פרופיל היציאה (emergence profile)

החלק של הכתר שיוצא מתחת לחניכיים צריך לחקות את צורת השורש של שן טבעית: לא בולט מדי (אחרת הוא לוחץ על החניכיים וגורם לנסיגה) ולא שקוע מדי (אחרת החניכיים נשארות בלי תמיכה). הצורה הזו מועברת מהכתר הזמני לכתר הקבוע בעזרת מדידה אישית, שנקראת „מדידה מותאמת אישית”.

קיבוע הכתר והחומר שלו

בשן קדמית הכתר עשוי לרוב קרמיקה מלאה: ליתיום דיסיליקט או זירקוניה בשכבות. השאלה אם הכתר מוברג או מודבק היא נושא נפרד מבחינת בריאות החניכיים, כי שאריות מלט שנשארות מתחת לחניכיים עלולות לגרום לדלקת. השווינו בין האפשרויות במאמר שיקום על שתלים: מוברג או מודבק.

צבע וצורה בהתאמה לשן הסמוכה

שתל בודד בשן קדמית הוא אחת העבודות האסתטיות הקשות ביותר, כי מושא ההשוואה, השן הטבעית הסמוכה, תמיד נמצא לידו. מתאימים את הצבע, השקיפות ומרקם פני השטח של הכתר לשן הסמוכה. אם משקמים כמה שיניים קדמיות, קובעים את הצורה הרצויה מראש בעזרת עיצוב חיוך דיגיטלי, ומיקום השתל נבחר בהתאם לעיצוב הזה.

איך אפשר להעריך את הסיכונים מראש?

בייעוץ רופא השיניים בודק בדרך כלל את הדברים האלה:

גורם	סיכון נמוך	סיכון גבוה
ביוטיפ החניכיים	עבות, שטוחות	דקות, גליות
עצם לביאלית	שלמה, 1.5–2 מ״מ ויותר	דקה, סדוקה או חסרה
קו החיוך	החניכיים לא נראות	בחיוך נחשף חלק גדול מהחניכיים
שיניים סמוכות	בריאות, ללא שחזורים	עם כתרים או עם אובדן עצם
האזור החסר	שן אחת	שתיים או יותר שיניים סמוכות

סיכון גבוה לא אומר ש„אי אפשר להשתיל”. פשוט התוכנית ארוכה יותר: השתלת עצם או חניכיים, שלב זמני ארוך יותר ולפעמים גישה בשלבים. את הצעדים האלה צריך לציין מראש בתוכנית השתלת השיניים, כדי שהציפיות יהיו מציאותיות.

שאלות נפוצות

למה הכתר על השתל יכול להיראות ארוך יותר מהשן הסמוכה? בדרך כלל הסיבה היא ספיגה של העצם שלפני השתל ונסיגה של החניכיים יחד איתה. עצם דקה, חניכיים דקות ושתל שהוכנס קרוב מדי לצד השפה מגבירים את הסיכון.

האם בשתל בשן קדמית תמיד צריך השתלת חניכיים? לא. בביוטיפ עבה ובעצם שלמה לרוב אין בה צורך. בביוטיפ דק, לעומת זאת, מחקרים מראים שהשתלה שומרת על קו חניכיים יציב יותר.

כמה זמן צריך להסתובב עם הכתר הזמני? עד שהחניכיים מתייצבות, בדרך כלל בין כמה שבועות לכמה חודשים. אחרי כל שינוי בודקים איך החניכיים מגיבות.

האם אבטמנט מטיטניום יכול להיראות? בחניכיים דקות כן, כצל אפור. במקרים כאלה שוקלים אבטמנט מזירקוניה או אבטמנט היברידי על בסיס טיטניום.

למה קשה יותר כשחסרות שתי שיניים קדמיות סמוכות? קשה יותר לשמר את הפפילה בין שני שתלים מאשר בין שתל לשן טבעית, כי מאבדים יותר מרכס העצם. לפעמים מתכננים, במקום שני שתלים, שתל אחד ושן תלויה (פונטיק).

לסיכום

את התוצאה של שתל באזור האסתטי לא קובע בורג הטיטניום, אלא העצם והחניכיים שסביבו. עובי העצם הלביאלית, ביוטיפ החניכיים, המיקום והעיצוב בעזרת כתר זמני הם ארבעה גורמים שחושבים עליהם יחד בשלב התכנון, והאבטמנט והכתר משלימים את העבודה. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, הצעד הראשון הוא ייעוץ ובדיקה תלת־ממדית.