אסתטיקת החניכיים סביב שתל דנטלי: חניכיים דקות ועבות, פפילה והשתלת רקמה

את המראה של שתל קובע פעמים רבות לא השתל עצמו, אלא החניכיים שסביבו. כשהחניכיים דקות, המתכת שמתחתן יוצרת צל אפרפר, והשוליים נסוגים עם הזמן. לעומת זאת, חניכיים עבות ומקורנות (רקמה קשיחה מהסוג שעמיד ללעיסה) גם מסתירות את הצבע וגם נשארות יציבות יותר במקומן. לכן באזור הקדמי התוכנית כוללת פעמים רבות עיבוי של החניכיים (השתלת רקמת חיבור) ועיצוב שלהן בעזרת כתר זמני. התוצאה משתנה מאדם לאדם ודורשת טיפול ומעקב לאורך שנים.

נקודות עיקריות

• ה״ביוטיפ״ של החניכיים (אם הן דקות או עבות) הוא אחד הגורמים העיקריים שמשפיעים סביב שתל על הצבע, על יציבות השוליים ועל הפפילה.
• הראיות לגבי השפעת החניכיים המקורנות על הבריאות לטווח ארוך אינן חד־משמעיות, אבל מצוין היתרון שלהן בנוחות הניקוי ובנוחות המטופל (הסכמת EFP/AAP, 2018).
• השתלת רקמת חיבור יכולה לעבות את החניכיים; משך הזמן שהתוצאה תחזיק תלוי בגורמים אישיים.
• הפפילה (משולש החניכיים שבין השיניים) נקבעת לפי גובה העצם של השן השכנה ושל העצם שבין השתלים, והאפשרות ״ליצור״ אותה בניתוח מוגבלת.
• עיצוב החניכיים בעזרת כתר זמני הוא הכלי העיקרי לבניית פרופיל בקיעה טבעי סביב השתל.

לא נחזור כאן על מהו שתל ואיך הוא מתאחה עם העצם, יש לכך את המאמר מהו שתל דנטלי. התוכנית הכללית להשתלה באזור הקדמי (עצם, מיקום, תותבת) מוסברת בנפרד במאמר השתלה באזור האסתטי. כאן נדבר רק על הרקמה הרכה, כלומר על החניכיים.

במה שונות החניכיים סביב שתל מהחניכיים סביב שן טבעית?

סביב שן טבעית, החניכיים מחוברות לפני השטח של השורש באמצעות סיבים. סביב שתל אין חיבור כזה: החניכיים רק ״נצמדות״ לשתל ולאבטמנט (חלק הביניים שמחבר בין השתל לכתר), והסיבים מסודרים במקביל לפני השטח. לפי דוח ההסכמה של EFP/AAP, גובהן של חניכיים בריאות סביב שתל הוא בממוצע 3–4 mm, והן יכולות להיות מכוסות באפיתל מקורן (קשיח, מהסוג שעמיד ללעיסה) או באפיתל לא מקורן (רך ונייד).

המשמעות המעשית: החניכיים סביב שתל ״שבירות״ יותר מאלה שסביב שן טבעית. אספקת הדם אליהן חלשה יותר, והן רגישות יותר לפגיעה מכנית ולרובד (פלאק) חיידקי. לכן באזור הקדמי לא משאירים את תכנון החניכיים ליד המקרה.

חניכיים דקות ועבות: מהו ״ביוטיפ״?

ביוטיפ (היום נהוג יותר לומר ״פנוטיפ״) מתאר את עובי החניכיים ואת רוחב רצועת הרקמה המקורנת. בפשטות:

• פנוטיפ דק: החניכיים שקופות, והמכשיר הבודק נראה דרכן. השיניים ארוכות ובצורת קונוס, והפפילות צרות. חניכיים כאלה נוטות לסגת, ודרכן נראה הצבע האפור של האבטמנט.
• פנוטיפ עבה: החניכיים צפופות ואטומות, השיניים קרובות לצורה מרובעת, והפפילות מלאות. חניכיים כאלה עמידות יותר לפגיעה ומסתירות טוב יותר את הצבע.

ההבדל הזה משפיע לא רק על המראה, אלא גם על העצם. במחקר פרוספקטיבי מבוקר בן שנה של Linkevicius ועמיתיו (19 מטופלים, 46 שתלים), באזורים שבהם החניכיים היו דקות (≤2 mm) אובדן העצם בצוואר השתל היה בממוצע 1,61 mm בצד המזיאלי, ובאזורים עם חניכיים עבות 0,26 mm; בצד הדיסטלי היו הערכים 1,28 mm ו־0,09 mm בהתאמה. החוקרים מעריכים שעובי החניכיים ההתחלתי הוא גורם חשוב ביציבות העצם סביב השתל. בנושא גובה העצם אנחנו מרחיבים במאמר נפרד, אובדן עצם סביב שתל.

משמאל, חניכיים דקות: צבע האבטמנט נראה דרכן, והשוליים נוטים לסגת. מימין, חניכיים עבות ומקורנות: הצבע מוסתר, והשוליים יציבים.

למה צריך חניכיים מקורנות?

חניכיים מקורנות הן הרצועה הקשיחה, בצבע ורוד בהיר, שאינה זזה ונמצאת סביב השן. מתחתיה מתחילה רירית רכה ונייעת. כשסביב השתל הרצועה הזו צרה או חסרה לגמרי, החניכיים כואבות במגע עם המברשת ועם החוט, המטופלים נמנעים מלנקות את האזור, והרובד מצטבר.

הראיות בנושא זה זהירות. דוח ההסכמה של EFP/AAP מגדיר את השפעת החניכיים המקורנות על בריאות הרקמות סביב השתל לטווח ארוך כ״לא ודאית״, אבל מציין שהן עשויות להועיל לנוחות המטופל ולקלות הסרת הרובד. אותו מסמך מונה בין הסיבות העיקריות לנסיגת חניכיים רקמה רכה דקה, היעדר רקמה מקורנת, מיקום שגוי של השתל, היעדר עצם לביאלית (בצד השפה) ופגיעה כירורגית.

בסקירה שיטתית ומטא־אנליזה של Thoma ועמיתיו משנת 2018 הושוו אזורי שתלים שבהם בוצעה השתלת רקמה רכה לאזורים ללא השתלת רקמה: בקבוצה שעברה השתלת רקמה מדדי הדימום היו נמוכים יותר, וגובה העצם בצוואר השתל היה מעט יציב יותר (הפרש ממוצע של כ־0,1 mm במהלך תקופת המעקב של המחקרים). ההבדל קטן, אבל הכיוון הוא לטובת השתלת הרקמה; ברקמה אוטוגנית (שנלקחת מהחך של המטופל עצמו) התוצאות היו ברורות יותר.

פפילה: למה המשולש שבין השיניים נעלם, והאם הוא חוזר?

משולש החניכיים הקטן שבין השיניים הקדמיות, הפפילה, חשוב למראה טבעי של החיוך. כשהוא נעלם, נשאר במקומו משולש שחור. זו גם השאלה שמטופלים שואלים הכי הרבה: ״אפשר לשחזר את הפפילה?״

כאן צריך תשובה כנה. לפי דוח ההסכמה, גובה הפפילה שבין שתל לשן טבעית נקבע לפי גובה הרקמות הפריודונטליות (הרקמות שסביב השן) של השן השכנה, והפפילה שבין שני שתלים נקבעת לפי פסגת העצם שביניהם. כלומר, הפפילה ״תלויה״ בתמיכה שמתחתיה. כשאין תמיכה כזו, קשה לבנות פפילה מלאה רק בניתוח של רקמה רכה.

לכן את הפפילה מתכננים מההתחלה:

• בזמן העקירה, שומרים על העצם של השן השכנה (עקירה לא טראומטית ושימור המכתשית).
• ממקמים את השתל במרחק מספיק מהשן השכנה ומהשתל השני. כללי המיקום מפורטים במאמר מיקום השתל בתלת־ממד.
• מעצבים את נקודת המגע של הכתר כך שהמקום לפפילה לא יהיה פתוח מדי וגם לא דחוס מדי.

עיבוי חניכיים: מהי השתלת רקמת חיבור?

השתלת רקמת חיבור (CTG) היא לקיחה של פיסת רקמה דקה מהשכבה הפנימית של החך והנחתה סביב השתל, מתחת לחניכיים. המטרה היא לעבות את החניכיים, להסתיר את צבע האבטמנט ולמלא את קו המתאר בצד השפה. אזור החך מחלים תוך 1–2 שבועות. כחלופה משתמשים גם במטריצות קולגן (תחליפי רקמה), אבל הראיות לגבי עיבוי הרקמה נוטות לטובת רקמה אוטוגנית.

לפי סקירה שיטתית של Thoma ועמיתיו משנת 2014, כדי להרחיב את רצועת הרקמה המקורנת, מתלה (flap) שהוזז אפיקלית או וסטיבולופלסטיקה בשילוב השתלת רקמה (השתלת חניכיים חופשית, השתלת רקמת חיבור או מטריצת קולגן) הגדילו את הרקמה המקורנת ב־1,4–3,3 mm במהלך תקופת המעקב של המחקרים. לגבי עובי הרקמה הרכה, רקמה אוטוגנית נתנה תוצאות טובות יותר בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא השתלה. ההנחיה הקלינית פשוטה: אם צריך להרחיב את הרצועה המקורנת, בוחרים בהשתלת חניכיים חופשית; אם באזור הקדמי צריך עובי וצבע, בוחרים בהשתלת רקמת חיבור.

מתי מבצעים את השתלת הרקמה? יש שלוש אפשרויות:

1. באותו יום עם השתל: כשהחניכיים דקות, כדי לסיים את הטיפול הכירורגי בפעם אחת.
2. בחשיפת השתל (שלב שני): החניכיים כבר החלימו, וקל יותר להעריך את קו המתאר.
3. אחרי הרכבת הכתר: כשמופיעה נסיגה או צל אפרפר. זו האפשרות הקשה ביותר מבחינה טכנית, כי הרקמה כבר עוצבה.

באזור הקדמי בוחרים לרוב באפשרות הראשונה או השנייה. ההחלטה מתקבלת לפי קו המתאר של העצם בצילום CBCT (טומוגרפיה ממוחשבת בקרן קונית) תלת־ממדי ולפי העובי הקליני של החניכיים.

עיצוב החניכיים בעזרת כתר זמני

לחניכיים יש ״זיכרון״: הן מחלימות בצורה שנותנים להן. על השתל מרכיבים קודם כתר זמני (בדרך כלל מ־PMMA או מקומפוזיט), ולא כתר קבוע. את החלק הצווארי שלו, שנמצא מתחת לחניכיים, משנים בהדרגה: בצד אחד מוסיפים חומר כדי לדחוף את החניכיים, ובצד השני מורידים חומר כדי לאפשר לרקמה לרדת. התהליך נמשך בין כמה שבועות לכמה חודשים, ובסופו נוצר המעבר מהצוואר העגול של השתל לצורת הצוואר המשולשת־אובלית של שן טבעית, כלומר פרופיל הבקיעה.

בהכנת הכתר הקבוע מעבירים את הצורה הזו במדויק למעבדה, ובמרפאה משתמשים לשם כך במדידה מותאמת אישית או בסורק תוך־פומי. אבטמנט מותאם אישית (לא סטנדרטי, אלא כזה שמיוצר לפי צורת החניכיים) עוזר בשלב הזה. החומרים עצמם, כמו זירקוניה, טיטניום וקרמיקה, הם הנושא של המאמר תותבת מוברגת או תותבת מודבקת ושל מאמרים על חומרים.

עד כמה התוצאה יציבה לטווח ארוך?

מטופלים שואלים, ובצדק: ״עשינו השתלת רקמה, זה לא ייסוג שוב בעוד כמה שנים?״ התשובה הכנה: הרקמה הרכה סביב השתל משתנה מעט לאורך השנים, והיקף השינוי שונה מאדם לאדם. הגורמים שמשפיעים על היציבות:

• תמיכת העצם. כשהעצם הלביאלית דקה או חסרה, החניכיים לבדן עלולות לא להישאר במקומן לאורך זמן. דוח ההסכמה אמנם מגדיר את הראיות לגבי תפקיד העצם הבוקלית לטווח ארוך כ״לא ודאיות״, אבל מביאים זאת בחשבון בתכנון.
• מיקום השתל. סביב שתל שהוכנס קרוב מדי לצד השפה או רדוד מדי, החניכיים נסוגות מהר יותר.
• היגיינה ודלקת. דלקת בחניכיים שסביב השתל (מוקוזיטיס סביב שתל) היא תחילתו של אובדן רקמה. הנושא מוסבר במאמר מהי פרי־אימפלנטיטיס.
• אופן צחצוח השיניים. מברשת קשה ותנועות אופקיות מושכות את החניכיים הדקות כלפי מטה באופן מכני.
• עישון. פוגע באספקת הדם לרקמה הרכה ומקשה על קליטת הרקמה המושתלת.

לכן הבדיקה השנתית אחרי השתלה אינה רק צילום רנטגן, אלא גם תיעוד של גובה שולי החניכיים ושל הדימום. השגרה הזו מתוארת במאמר טיפול ארוך טווח לאחר השתלה. בתכנון השתלת שיניים באזור הקדמי, הערכת הרקמה הרכה היא חלק מהייעוץ הראשון.

שאלות נפוצות

אחרי הכנסת השתל החניכיים נראות אפורות. אפשר לתקן את זה? הסיבה היא בדרך כלל אבטמנט טיטניום שנראה מבעד לחניכיים דקות. יש שלוש דרכים לפתור את זה: לעבות את החניכיים בהשתלת רקמת חיבור, להחליף את האבטמנט בגרסה מזירקוניה או בגרסה עם ציפוי בצבע השן, או לשלב בין השתיים. הדרך המתאימה נקבעת לפי עובי החניכיים ומיקום השתל.

האם לקיחת רקמה מהחך כואבת? אזור הלקיחה בחך מציק בדרך כלל יותר מאזור השתל, ונשאר רגיש במשך 1–2 שבועות. פלטה מגינה או כיסוי קולגן מקלים על התקופה הזו. תחליפי רקמה חוסכים לגמרי את הלקיחה מהחך, אבל עיבוי הרקמה שמתקבל מהם בדרך כלל קטן יותר מזה של רקמה אוטוגנית.

האם המשולש השחור בין השתל לשן השכנה יתמלא? הפפילה תלויה בגובה העצם של השן השכנה. כשהעצם בשן השכנה שלמה, נקודת מגע נכונה ועיצוב בעזרת כתר זמני ממלאים את הפפילה במידה ניכרת. כשהעצם אבדה, אין לצפות למילוי מלא, ובמקרים כאלה מסתירים את הרווח באמצעות צורת הכתר.

אם יש מעט חניכיים מקורנות, השתל בהכרח ייכשל? לא. הראיות אינן קושרות ישירות בין היעדר רצועה מקורנת לבין אובדן השתל. אבל הניקוי נעשה קשה יותר והחניכיים רגישות, ולכן כשהרירית הנייעת מגיעה עד השתל, שוקלים השתלת רקמה.

אפשר לדלג על שלב הכתר הזמני? בשיניים האחוריות, לפעמים כן. באזור הקדמי, לעומת זאת, הכתר הזמני הוא הכלי העיקרי לעיצוב החניכיים, ודילוג עליו עלול לגרום לכך ששולי החניכיים סביב הכתר הקבוע ייראו לא אחידים.

סיכום

האסתטיקה סביב שתל נקבעת לפי עובי הרקמה הרכה, קיומה של רצועה מקורנת ותמיכת העצם שמחזיקה את הפפילה. חניכיים דקות יוצרות בעיה גם בצבע וגם ביציבות. השתלת רקמת חיבור ועיצוב בעזרת כתר זמני הם שני האמצעים העיקריים שמפחיתים את הסיכונים האלה. אף שיטה לא ״נועלת״ את התוצאה לכל החיים, ולכן בדיקה שנתית והיגיינה נכונה הן חלק מהתוכנית. כדי להעריך כל מקרה באופן אישי, בייעוץ בוחנים יחד את עובי החניכיים, את רוחב הרצועה המקורנת ואת קו המתאר של העצם בהדמיה התלת־ממדית.