אובדן עצם סביב שתל דנטלי: רימודלינג תקין או בעיה?

בשנה הראשונה צפוי שינוי מסוים בעצם שסביב צוואר השתל. לתופעה הזו קוראים רימודלינג פיזיולוגי, והקונצנזוס של EFP/AAP לא רואה בה מחלה. מה שמדאיג הוא אובדן עצם מתקדם, שחורג מהשינוי הראשוני הזה ונמשך לאורך שנים, ובדרך כלל מלווה בדימום מהחניכיים ובעומק גישוש שהולך וגדל. הדרך האמינה היחידה להבחין בין שני המצבים היא להשוות את צילום הרנטגן הבסיסי, שמצולם בזמן התקנת התותבת, לצילומי המעקב שבאים אחריו.

נקודות עיקריות

• ירידה קלה בגובה העצם בשנה הראשונה לא אומרת שהשתל ״נמס״. היקף הירידה תלוי בתכנון השתל, בעובי החניכיים ובפרוטוקול הניתוחי.
• לפי הקונצנזוס, כשאין צילום קודם, גובה עצם של 3 mm או יותר מתחת לקצה העליון של החלק התוך־גרמי של השתל + דימום בבדיקת גשושית מצביעים על פרי־אימפלנטיטיס.
• במטא־אנליזות, Platform-switching (מבנה, abutment, צר יותר מהשתל) שימר את העצם בצוואר השתל טוב יותר, בממוצע ב־0,4–0,6 mm.
• חניכיים דקות (2 mm ופחות) קשורות לאובדן עצם גדול יותר בשנה הראשונה.
• בדרך כלל אין כאב, ולכן צילום מעקב חשוב גם כשאין תסמינים.

לא נחזור כאן על האופן שבו השתל מתחבר לעצם. זה מוסבר במאמר מהו שתל דנטלי. כאן השאלה ממוקדת יותר: מה המשמעות כשבצילום המעקב אומרים ״העצם ירדה קצת״, ומתי כדאי לדאוג.

רימודלינג פיזיולוגי: מה קורה בשנה הראשונה?

אחרי שהשתל מוכנס ומועמס בתותבת, העצם שסביב צוואר השתל מסתגלת למצב החדש. כדי שהחניכיים ייצמדו לשתל, הגוף בונה ״חגורה״ של רקמה רכה בגובה מסוים. אם אין מקום לחגורה הזו, העצם נסוגה ומפנה לה מקום. זה מה שנקרא רימודלינג פיזיולוגי.

דוח הקונצנזוס של הסדנה העולמית של EFP/AAP משנת 2017 (Berglundh ועמיתיו, 2018) כותב זאת במפורש: היקף הרימודלינג הפיזיולוגי אחרי הכנסת השתל משתנה, והוא שקובע את גובה העצם הצפוי סביב שתל בריא. הכמות תלויה בשורה של גורמים מקומיים ומערכתיים. אותו דוח ממליץ לרופא על שני צילומים: אחד כשהתותבת מושלמת (צילום בסיס), והשני אחרי תקופת ההעמסה, כדי לתעד את גובה העצם אחרי סיום הרימודלינג כ״נקודת ייחוס״. כל ההשוואות בהמשך נעשות מול הצילום השני הזה.

הקונצנזוס מוסיף גם אזהרה: אובדן עצם נרחב בתקופת הרימודלינג יכול להיות סימן לפרי־אימפלנטיטיס שהתחילה כבר באותה תקופה. כלומר, ״זו השנה הראשונה, זה תקין״ נכון רק כשהאובדן מוגבל ואין סימני דלקת.

משמאל: שינוי עצם מוגבל שמתייצב אחרי השנה הראשונה. מימין: אובדן בצורת צלוחית (מכתש) שנמשך לאורך שנים, וחניכיים מודלקות.

אובדן פתולוגי: מתי זו ״בעיה״?

השם הקליני של אובדן עצם מתקדם הוא פרי־אימפלנטיטיס. ההגדרה שדוח הקונצנזוס מציע לעבודה היומיומית דורשת ששלושה תנאים יתקיימו יחד: דימום ו/או מוגלה בבדיקת גשושית עדינה, עומק גישוש שגדל לעומת הבדיקה הקודמת, ואובדן עצם שחורג מהרימודלינג הראשוני.

אם אין צילום קודם (למשל, השתל הוכנס במקום אחר ואין גישה למסמכים), הקונצנזוס נותן קריטריון אחר: דימום/מוגלה בבדיקת גשושית + עומק גישוש של 6 mm או יותר + גובה עצם של 3 mm או יותר מתחת לנקודה העליונה של החלק התוך־גרמי של השתל. במחקרים אפידמיולוגיים מומלץ לקחת בחשבון את טעות המדידה (0,5 mm בממוצע). כלומר, הבדלים של 0,3–0,5 mm לא אומרים הרבה כשלעצמם.

הטבלה המרכזית שמבדילה בין שני המצבים:

קריטריון	רימודלינג פיזיולוגי	אובדן מתקדם (פתולוגי)
זמן	בעיקר בשנה הראשונה, ואחר כך מתייצב	נמשך לאורך שנים
מראה בצילום	קטן, ישר או צלוחית קלה	מכתש שהולך ומעמיק, לפעמים בצד אחד
דימום בבדיקת גשושית	אין	יש, לפעמים עם מוגלה
עומק גישוש	יציב	גדל
חניכיים	רגועות	אדומות, נפוחות או נסוגות
מה עושים	שומרים את צילום הייחוס וממשיכים במעקב	מאתרים את הסיבה ומתחילים טיפול

הטיפול בפרי־אימפלנטיטיס עצמה אינו נושא המאמר הזה. הוא מוסבר בנפרד בכתבה מהי פרי־אימפלנטיטיס. על שתל שמתנדנד, כאב וסימנים חמורים אחרים יש מאמר נפרד: סימנים לכישלון שתל.

גורמים שמשפיעים על אובדן העצם

Platform-switching ותכנון החיבור

ב־Platform-switching המבנה (abutment) צר מעט מהפלטפורמה העליונה של השתל. כך נקודת החיבור בין השתל למבנה (המרווח הזעיר והחיידקים שמצטברים בו) מתרחקת פנימה משולי העצם. שתי מטא־אנליזות הראו זאת במספרים. בסקירה של Atieh ועמיתיו משנת 2010 (10 מחקרים, 1239 שתלים), אובדן העצם השולי בשתלי Platform-switching היה נמוך בממוצע ב־0,37 mm לעומת שתלים עם מבנה ברוחב הפלטפורמה, ולא נמצא הבדל באובדן שתלים. בסקירה של Annibali ועמיתיו משנת 2012 (10 מחקרים אקראיים, 435 מטופלים, 993 שתלים), ההבדל ברמת המטופל היה 0,55 mm, וגם כאן לא נמצא הבדל בשיעור ההצלחה של השתלים. כלומר, Platform-switching לא ״מציל״ את השתל, אבל שומר קצת טוב יותר על העצם בצוואר השתל. סוגי החיבור של המערכות שבשימוש במרפאה מושווים במאמר מערכות שתלים.

עובי החניכיים

כשהחניכיים דקות, המקום ל״חגורת״ הרקמה הרכה שתיארנו קודם נוצר על חשבון העצם. במחקר פרוספקטיבי מבוקר של Linkevicius ועמיתיו שנמשך שנה (19 מטופלים, 46 שתלים), באזורים עם חניכיים בעובי 2 mm ומטה נרשם בשנה הראשונה אובדן עצם של עד 1,45 mm בצוואר השתל. באזורים עם חניכיים עבות האובדן היה פחות מ־0,3 mm. זו גם אחת הסיבות שמעבים חניכיים באזור הקדמי. הנושא מפורט בכתבה אסתטיקת החניכיים סביב השתל.

מיקום השתל ועומקו

בשתל שהוכנס רדוד מדי, המשטח המחוספס נחשף מתחת לחניכיים. בשתל שהוכנס עמוק מדי, הרימודלינג ״אוכל״ יותר עצם. מיקום קרוב מדי לשן סמוכה או לשתל נוסף גורם לאובדן פסגת העצם שביניהם. הכללים האלה מפורטים במאמר המיקום התלת־ממדי של השתל.

התותבת ושאריות צמנט

צמנט שנשאר מתחת לחניכיים יוצר משטח לחיידקים. דוח הקונצנזוס מונה אותו בין הגורמים שקשורים לפרי־אימפלנטיטיס, אבל עם ראיות מוגבלות. לגבי גובה העצם, המטא־אנליזה של Lemos ועמיתיו משנת 2016 (20 מחקרים, 8989 שתלים, מעקב ממוצע של 65 חודשים) הגיעה לתוצאה מעניינת: בתותבות מודבקות אובדן העצם השולי היה נמוך בממוצע ב־0,19 mm לעומת תותבות מוברגות. כלומר, סוג המבנה לבדו לא קובע את מצב העצם. חשוב יותר לנקות את הצמנט כראוי ולתכנן צורה שמאפשרת היגיינה טובה. להרחבה: תותבת מוברגת או מודבקת.

עומס וברוקסיזם

עומס לעיסה מופרז, בעיקר אצל מי שנוטים להדק את השיניים, מגביר את המאמץ על צוואר השתל. דוח הקונצנזוס קובע שעדיין ״לא נקבע״ אם עומס סגרי הוא מדד סיכון לפרי־אימפלנטיטיס. כלומר, יש חשד לקשר, אבל הוא לא הוכח. בפועל, אצל מטופלים עם ברוקסיזם (חריקת שיניים), צורת הכתר וסד לילה הם חלק מתוכנית הטיפול.

דלקת וגורמים כלליים

הגורם העיקרי הוא רובד חיידקי (פלאק). עישון, סוכרת לא מאוזנת והיסטוריה של פריודונטיטיס (מחלת חניכיים) מאיצים את אובדן העצם, כפי שמוסבר במאמר עישון, סוכרת ותוצאות השתלה.

איך עושים מעקב בצילומי רנטגן?

את גובה העצם מודדים בצילום פריאפיקלי תוך־פומי. צילום פנורמי (OPG) ו־CBCT תלת־ממדי פחות מדויקים למטרה הזו (צילום תלת־ממדי מוסיפים רק כשצריך לראות את צורת המכתש). למעקב נכון:

1. צילום בסיס: ביום התקנת התותבת.
2. צילום ייחוס: כשנה אחרי ההעמסה, כשהרימודלינג נחשב לגמור.
3. צילום מעקב: במרווחים שקובע הרופא (באופן אישי, לפי גורמי הסיכון). בכל פעם מצלמים באותה זווית ובטכניקה מקבילה, כדי שאפשר יהיה להשוות את המילימטרים.

בנוסף לצילום, בכל ביקור מעקב מתעדים את עומק הגישוש ואת הדימום, כי החניכיים ״מתריעות״ עוד לפני שאובדן העצם נראה בצילום. השגרה הזו מפורטת במאמר טיפול ארוך טווח לאחר השתלה. בתכנון השתלת שיניים במרפאה, צילום הבסיס ושמירתו הם שלב קבוע, כי רק בעזרתו אפשר להשוות בהמשך.

מתי כדאי לדאוג?

כדאי לפנות לרופא השיניים לפני המועד המתוכנן אם:

• החניכיים סביב השתל מדממות, נפוחות או מפרישות מוגלה;
• החניכיים נסוגו והתבריגים של השתל נראים;
• מופיעה אי־נוחות באזור בזמן צחצוח או בשתיית מים קרים (השתל עצמו לא מרגיש, אבל חניכיים מודלקות כן);
• בצילום המעקב גובה העצם השתנה בבירור לעומת הצילום הקודם;
• הכתר זז או שהבורג משתחרר לעיתים קרובות.

העובדה שאין כאב לא צריכה להרגיע: פרי־אימפלנטיטיס יכולה להימשך זמן רב בלי כאב. לכן המסר העיקרי של המאמר פשוט: לשמור את הצילומים, להגיע לביקורות ולא להתעלם מדימום.

שאלות נפוצות

בצילום רואים את התבריג הראשון של השתל. זה אומר שהשתל אבד? לא, לא כשלעצמו. בתכנונים רבים של שתלים העצם יכולה לרדת עד התבריג הראשון במהלך השנה הראשונה ואז להישאר יציבה. מה שחשוב הוא השינוי לאורך זמן: אם בצילום הבא הגובה נשאר זהה והחניכיים רגועות, זה נחשב רימודלינג.

האם העצם שאבדה חוזרת? עצם שאבדה ברימודלינג פיזיולוגי לא חוזרת, אבל נשארת יציבה. באובדן מסוג מכתש שנגרם מפרי־אימפלנטיטיס, אחרי שהדלקת נעצרת אפשר לפעמים לשחזר חלק מהעצם בשיטות רגנרטיביות. זה תלוי בצורת האובדן, וזה נושא טיפולי נפרד.

אם אבחר שתל עם Platform-switching, לא יהיה לי אובדן עצם? מטא־אנליזות מראות הבדל ממוצע של בערך חצי מילימטר. זה לא ״אפס אובדן״, אלא אובדן קטן יותר. עובי החניכיים, המיקום וההיגיינה חשובים באותה מידה.

באיזו תדירות צריך להצטלם? בשתל יציב ובסיכון נמוך המרווח ארוך יותר. כשיש דימום, עישון או היסטוריה של פריודונטיטיס, הוא קצר יותר. את המרווח המדויק קובע הרופא לפי הממצאים בביקורת. אין מספר אחיד שמתאים לכולם.

האם צילום פנורמי מספיק? למבט כללי כן, להשוואה במילימטרים לא. למעקב אחרי גובה העצם משתמשים בצילום תוך־פומי שצולם בטכניקה מקבילה.

סיכום

שינוי עצם מוגבל בצוואר השתל בשנה הראשונה הוא רימודלינג, ולפי הקונצנזוס הוא חלק ממצב בריא. אובדן מתקדם, שמלווה בדימום ובעומק גישוש שהולך וגדל, הוא פרי־אימפלנטיטיס. אפשר להבחין ביניהם רק בעזרת צילום בסיס ומעקב סדיר. Platform-switching, חניכיים עבות, מיקום נכון ותותבת בלי צמנט או עם צמנט שנוקה כראוי עוזרים לשמור על העצם, אבל אף אחד מהם לא מחליף מעקב. כדי שהרופא יוכל להעריך את המצב האישי, כדאי להביא לייעוץ את הצילומים הקודמים.