איך עישון, סוכרת ובריאות כללית משפיעים על הצלחת השתל הדנטלי?

הבריאות הכללית שלכם משפיעה ישירות על ההחלמה אחרי השתלה ועל כך שהשתל יישאר במקומו לאורך שנים. מטא־אנליזות מראות שאובדן שתלים (מצב שבו צריך להוציא את השתל) שכיח יותר אצל מעשנים מאשר אצל לא־מעשנים. בסוכרת לא מאוזנת שכיחים יותר דלקת סביב השתל ואובדן מאוחר של השתל. אצל מטופלים עם סוכר מאוזן התוצאות קרובות לאלה של קבוצת הבריאים. גם היסטוריה של פריודונטיטיס, ברוקסיזם, תרופות לעצם וטיפול בקרינה משפיעים על תוכנית הטיפול. ברוב המקרים אין פירוש הדבר שהשתלה אסורה. התנאי הוא לזהות את הסיכון מראש ולנהל אותו.

עיקרי הדברים

• גורם סיכון לא הופך את השתל ל״בלתי אפשרי״. הוא משנה את התוכנית, את עיתוי השלבים ואת תדירות המעקב.
• עישון פוגע גם בהחלמה וגם בעמידות החניכיים בפני זיהום. זהו גורם הסיכון העיקרי שאפשר לשנות מבחינת הרקמות שסביב השתל.
• בסוכרת מה שקובע הוא לא האבחנה עצמה, אלא עד כמה רמת הסוכר בדם מאוזנת.
• אם יש היסטוריה של פריודונטיטיס, לפני ההשתלה נדרש טיפול בחניכיים, ואחריה טיפול תחזוקה קבוע.
• ברוקסיזם (הידוק או חריקת שיניים) גורם בעיקר לבעיות מכניות: התרופפות של בורג או שבר בשיקום הפרותטי. מתמודדים עם זה באמצעות תכנון נכון של השיקום.

כל גורם פוגע במקום אחר: עישון וסוכרת בחניכיים ובעצם המחלימה, פריודונטיטיס בצוואר השתל, תרופות לעצם בעצם עצמה, וברוקסיזם בכתר ובבורג. היחסים באיור הם להמחשה בלבד.

במה תלויה הצלחת השתל?

בשני שלבים. הראשון הוא אוסאואינטגרציה, כלומר חיבור ישיר של פני הטיטניום לעצם. היא תלויה ביכולת ההחלמה, בזרימת הדם ובשליטה בזיהום. השני הוא הסביבה שמחזיקה את השתל לאורך שנים: בריאות החניכיים והעצם שמסביב, היגיינה ופיזור עומסי הלעיסה.

הבריאות הכללית משפיעה על שניהם. יש מקרים שבהם השתל מתחבר לעצם בלי שום בעיה, אבל כעבור שנים מתחילה סביבו דלקת שנקראת פרי־אימפלנטיטיס. לכן הסיכון לא נוגע רק ליום הניתוח, אלא גם לשנים שאחריו. להרחבה: מהי פרי־אימפלנטיטיס.

איך עישון משפיע על השתל?

עישון הוא גורם הסיכון הנחקר ביותר בתחום השתלים מבין הגורמים שאפשר לשנות. במטא־אנליזות גדולות אובדן שתלים (מצב שבו השתל מפסיק לתפקד וצריך להוציא אותו) היה גבוה בבירור אצל מעשנים לעומת לא־מעשנים. משך המעקב במחקרים שנכללו היה שונה, ולכן הסקירות לא מציינות מספר שנים מסוים. באותן אנליזות נמצא קשר גם בין טיפול בקרינה באזור הראש והצוואר לבין עלייה באובדן שתלים.

המנגנון פועל בכמה כיוונים:

• זרימת הדם נפגעת. הניקוטין מצר את כלי הדם, ולפצע מגיעים פחות חמצן וחומרי הזנה.
• התגובה החיסונית נחלשת. לפי הסבר ה־CDC, עישון מחליש את הגנת הגוף מפני זיהומים ומקשה על ההחלמה אחרי פגיעה בחניכיים.
• הסיכון למחלת חניכיים עולה. עישון קשור לפריודונטיטיס ולאובדן שיניים, ואותה סביבה פוגעת גם ברקמות שסביב השתל.
• סיכון נוסף בהשתלת עצם. באזור שבו מניחים שתל עצם וממברנה, הסגירה הראשונית של הפצע ואספקת הדם אליו קריטיות עוד יותר.

האם הפסקת עישון עוזרת?

הפסקה מלאה היא האפשרות הטובה ביותר. אם זה לא אפשרי, רופאים ממליצים בדרך כלל להימנע מעישון בימים שלפני הניתוח ובתקופת ההחלמה, כי בדיוק בתקופה הזאת הפצע נסגר והעצם מגיבה לראשונה. אם ממשיכים לעשן, אין פירוש הדבר ויתור על השתל. התוכנית משתנה: בוחרים גישה כירורגית זהירה יותר, ייתכן שתקופת ההחלמה תהיה ארוכה יותר, והמרווחים בין ביקורות המעקב לבין ניקויי האבנית המקצועיים מתקצרים.

על סיגריות אלקטרוניות ועל טבק מחומם יש עדיין מעט מידע לטווח ארוך, ואין בסיס להתייחס אליהם כאל ״חלופה בטוחה״.

האם סוכרת מונעת השתלה?

סוכרת כשלעצמה אינה התווית נגד מוחלטת להשתלה. לפי סקירה שיטתית, אצל מטופלים עם סוכר מאוזן בצורה חלשה פרי־אימפלנטיטיס שכיחה יותר, ובמעקב ארוך טווח אובדן השתלים גבוה יותר. לעומת זאת, בסוכרת מאוזנת התוצאות קרובות לאלה של מטופלים בריאים. באותה סקירה נכתב שכאשר נוקטים את אמצעי הזהירות הנדרשים, טיפול בשתלים הוא דרך שיקום בטוחה גם למטופלים עם סוכרת או טרום־סוכרת.

במטא־אנליזות ישנות יותר, לעומת זאת, לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין סוכרת לאובדן שתלים. הסיבה העיקרית להבדל: קבוצת ה״סוכרת״ במחקרים לא הייתה אחידה, ומטופלים מאוזנים ולא מאוזנים נספרו יחד. המסקנה עבורכם: מה שקובע הוא לא שם האבחנה, אלא מידת האיזון של רמת הסוכר בדם.

מה עושים:

• לפני הטיפול יוצרים קשר עם האנדוקרינולוג או רופא המשפחה, ומביאים בחשבון את ה־HbA1c (ממוצע הסוכר ב־2–3 החודשים האחרונים) ואת הטיפול הנוכחי.
• מייצבים את היגיינת הפה ואת מצב החניכיים לפני הניתוח.
• מתכננים תקופת החלמה מעט ארוכה יותר ומגבירים את המעקב.
• כאשר איזון הסוכר מתערער, דוחים את השלב הבא.

על הקשר הכללי בין סוכרת לבריאות הפה: סוכרת ובריאות השיניים.

היסטוריה של פריודונטיטיס

אם איבדתם שיניים בגלל מחלת חניכיים (פריודונטיטיס), גם הרקמות שסביב השתל חשופות לאותה סביבה חיידקית ולאותה תגובה חיסונית. לכן היסטוריה של פריודונטיטיס מצוינת בתוכנית הטיפול בנפרד.

הגישה פשוטה: קודם מטפלים בחניכיים ומייצבים אותן, ורק אחר כך עוברים לשלב השתלים. אחרי ההשתלה טיפול התחזוקה, כלומר ניקוי מקצועי ומעקב, לא נפסק. כשהסדר הזה לא נשמר, עולה הסיכוי שהדלקת תחזור סביב השתל. להרחבה: פריודונטיטיס ומחלת חניכיים.

אוסטאופורוזיס ותרופות שמשפיעות על העצם

אוסטאופורוזיס כשלעצמה בדרך כלל אינה מונעת השתלה. בנתוני מטא־אנליזה לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין אוסטאופורוזיס לאובדן שתלים. הנושא החשוב יותר הוא התרופות.

תרופות שמפחיתות אובדן עצם (תכשירים אנטי־רזורפטיביים כמו ביספוספונטים ודנוסומאב) עלולות להיות כרוכות בסיכון לסיבוך נדיר אך חמור בעצם הלסת: נמק של הלסת הקשור לתרופות (מוות של חלק מהעצם). הסיכון משתנה מאוד לפי המינון, דרך המתן (בבליעה או לווריד), משך הטיפול והמחלה הבסיסית (אוסטאופורוזיס או טיפול אונקולוגי). לכן:

• חשוב לציין בפגישת הייעוץ את שמות כל התרופות וממתי אתם נוטלים אותן.
• אצל מטופלים שמקבלים טיפול אנטי־רזורפטיבי במינון גבוה מסיבה אונקולוגית, ההחלטה על ניתוח מתקבלת יחד עם הרופא המטפל.
• אין להפסיק תרופה בלי תיאום עם הרופא.

ברוקסיזם ועומס מכני

ברוקסיזם (הידוק או חריקת שיניים בשינה או במהלך היום) יוצר בעיות מכניות יותר מאשר ביולוגיות: התרופפות של בורג האבטמנט, סדקים בקרמיקה, שבר בתותבת, ולפעמים שינויים בעצם סביב השתל בגלל העומס. בשן טבעית יש רצועה שבולמת זעזועים, אבל בשתל אין אותה, ולכן הכוח העודף עובר ישירות אל המבנה.

ההתמודדות היא בעיקר מצד השיקום הפרותטי: פיזור העומס, בניית סגר (נשיכה) מדויקת, בחירת חומרים וסד לילה. להרחבה: ברוקסיזם וסד לילה.

מצבים כלליים נוספים

• טיפול בקרינה באזור הראש והצוואר. במטא־אנליזות הוא קשור לעלייה באובדן שתלים. התכנון נעשה יחד עם הצוות האונקולוגי, בהתחשב במינון הקרינה, באזור שהוקרן ובפרק הזמן שעבר.
• טיפול מדכא חיסון, מחלות אוטואימוניות. נדרשת הערכה אישית. ברוב המקרים אין זו מניעה, אבל משטר ההחלמה והמעקב משתנה.
• מחלות לב וכלי דם, תרופות לדילול דם. חשובות בעיקר ליום הניתוח (שליטה בדימום), ולא לחיבור השתל לעצם.
• גיל. הגיל עצמו אינו קריטריון. מה שחשוב הוא הבריאות הכללית ואיכות העצם.

מה מבררים בפגישת הייעוץ?

הערכת הסיכון מתחילה בשיחה. בדרך כלל שואלים על: מחלות כרוניות ומידת האיזון שלהן; כל התרופות ותוספי התזונה שנוטלים; עישון; טיפולי חניכיים קודמים והסיבה לאובדן השן; סימנים להידוק שיניים; ניתוחים קודמים ואלרגיות.

אחר כך, בבדיקה ובסריקת CBCT תלת־ממדית (צילום רנטגן תלת־ממדי של הלסת), מעריכים את נפח העצם ואת המבנה האנטומי, ומתאימים את התוכנית באופן אישי. כשיש גורם סיכון, התוכנית בדרך כלל מחולקת ליותר שלבים: קודם החניכיים וההיגיינה, אחר כך השלב הכירורגי, ולאחריו מעקב צמוד. כשמכינים תוכנית השתלת שיניים, הגורמים האלה מוסברים יחד עם התוצאה הצפויה ולוח הזמנים.

כדי לזהות את הסימנים הראשונים לבעיה: סימנים לכישלון של שתל.

שאלות נפוצות

אני מעשן כמה סיגריות ביום. אפשר לשים לי שתל? ברוב המקרים כן, אבל הסיכון אינו אפסי. ככל שמעשנים פחות, הסיכון יורד, והכי טוב להפסיק לגמרי בתקופת ההחלמה. ההחלטה מתקבלת יחד עם הערכת מצב העצם, הצורך בהשתלת עצם ובריאות החניכיים.

הסוכר שלי מאוזן בעזרת תרופות. כדאי לחכות? אם האיזון יציב, בדרך כלל אין צורך לחכות. מביאים בחשבון את הבדיקות האחרונות ואת חוות דעתו של הרופא המטפל. אם הערכים לא יציבים, ייתכן שהשלב הכירורגי יידחה.

אני נוטלת תרופה לאוסטאופורוזיס. שתל לא מתאים לי? אין איסור גורף כזה. מה שחשוב הוא סוג התרופה, המינון, דרך המתן ומשך הטיפול. לטיפול במינון גבוה מסיבה אונקולוגית ולתרופה שנבלעת לטיפול באוסטאופורוזיס אין אותו סיכון. ההחלטה מתקבלת יחד עם הרופא המטפל.

אם יש לי גורם סיכון, השתל בהכרח ייכשל מהר? לא. סיכון פירושו עלייה בסבירות, לא ״תוצאה ודאית״. היגיינה, מעקב, תכנון השיקום הפרותטי וניהול הגורם עצמו משנים את התוצאה באופן משמעותי.

אילו בדיקות עשויות להידרש? לרוב: רמת סוכר בדם ו־HbA1c, ספירת דם כללית, מדדי קרישה, ולפעמים ויטמין D ומדדים של חילוף החומרים בעצם. הרשימה נקבעת באופן אישי לפי מצב הבריאות הכללי.

לסיכום

עישון, סוכרת לא מאוזנת, היסטוריה של פריודונטיטיס, חלק מהתרופות וברוקסיזם הם גורמים שעשויים לשנות את תוצאת השתל, ואת רובם אפשר לנהל. הסדר הנכון הוא: קודם הערכה וייצוב, אחר כך השלב הכירורגי, ולאחריו מעקב רציף. כדי להעריך את המצב האישי שלכם, חשוב לספר בפגישת הייעוץ על כל המחלות הכרוניות והתרופות.