ברוקסיזם ושתלים דנטליים: איך הידוק שיניים מעמיס על השתל ועל התותבת שמעליו?

ברוקסיזם (הידוק וחריקת שיניים בשינה או במהלך היום) אינו התווית נגד להשתלה, אבל הוא גורם משמעותי שמגביר את הסיכונים. בשונה משן טבעית, סביב השתל אין רצועה פריודונטלית שמרככת את העומס, ולכן העומס עובר ישירות לבורג, לאבטמנט ולעצם. לפי סקירות שיטתיות, אצל מטופלים עם ברוקסיזם אובדן שתלים שכיח יותר, ובמיוחד סיבוכים מכניים: התרופפות בורג, סדק בקרמיקה, שבר של הבורג או של השתל. אפשר לנהל את הסיכון הזה באמצעות תכנון: מספר השתלים ומיקומם, החומר והצורה של התותבת, וסד לילה.

נקודות עיקריות

• סביב השתל אין רצועה פריודונטלית שבולמת זעזועים, ולכן הכוח שנוצר בזמן ההידוק מופעל ישירות על המבנה.
• הבעיות השכיחות ביותר אינן ביולוגיות אלא מכניות: התרופפות בורג, התקלפות קרמיקה, שבר של האבטמנט ושל הבורג.
• ברוקסיזם מחייב יותר שתלים, גשר עם מפתח קצר יותר, תכנון ללא שלוחה ובחירה בחומר עמיד.
• סד לילה מגן על השתל ועל התותבת, אבל אינו ״מרפא״ את הברוקסיזם.
• הברוקסיזם עצמו, סוגיו והאבחון שלו הם נושא נפרד. מאמר זה מתמקד רק בקשר שלו לשתלים.

למה שן טבעית ושתל מגיבים לעומס באופן שונה?

שורש השן הטבעית אינו מחובר ישירות לעצם. ביניהם נמצאת הרצועה הפריודונטלית (רקמה סיבית דקה שמחברת את השורש לעצם). לרצועה הזו שני תפקידים: היא מאפשרת לשן לזוז ברמה מיקרוסקופית, וכך מרככת את העומס, והיא שולחת למוח אות של ״הידקת חזק מדי״. לכן בזמן הידוק שן בריאה ״שוקעת״ מעט, והכוח פוחת באופן רפלקסיבי.

בשתל המנגנון הזה לא קיים. האוסטאואינטגרציה (החיבור הישיר של השתל לעצם) מקבעת את השתל בצורה נוקשה, בלי בלימת זעזועים ובלי אות תחושתי. כתוצאה מכך, הכוח שנוצר בזמן ברוקסיזם, במיוחד כוח צידי שאינו פועל לאורך ציר השתל, מופעל ישירות על שלושה מקומות:

1. על המשטח העליון של הכתר: שכבת הקרמיקה עלולה להיסדק או להתקלף.
2. על האבטמנט והבורג: הבורג מאבד את ההידוק הראשוני (preload) ומתרופף, ועם הזמן עלול להישבר מעייפות החומר.
3. על העצם שבצוואר השתל: עומס יתר מתמשך נחשב לאחד הגורמים שמאיצים אובדן עצם שולי. הסברנו את הנושא הזה בנפרד במאמר אובדן עצם סביב השתל.

משמאל, שן טבעית: הרצועה הפריודונטלית מרככת את העומס. מימין, שתל: בגלל החיבור הנוקשה הכוח עובר ישירות לבורג, לאבטמנט ולעצם שבצוואר השתל.

עד כמה ברוקסיזם מגביר את הסיכון לאובדן שתל?

כאן צריך לקרוא את המספרים בזהירות. ברוב המחקרים הברוקסיזם זוהה באמצעות שאלונים ובדיקה (״ברוקסיזם משוער״), ולא באמצעות פוליסומנוגרפיה (רישום במעבדת שינה).

• מטא־אנליזה שפורסמה ב־Journal of Oral Rehabilitation בשנת 2024 (Häggman-Henrikson ועמיתים) איחדה 27 מחקרים: 2105 שתלים אצל מטופלים עם ברוקסיזם משוער ו־10264 שתלים אצל מטופלים בלי ברוקסיזם. בקבוצת הברוקסיזם הסיכוי לאובדן שתל (הוצאת השתל או כישלונו) היה גבוה פי 2.2 בערך (OR 2.19), ומשך המעקב לא שינה את ההבדל הזה.
• מטא־אנליזה אחרת שפורסמה ב־Dentistry Journal בשנת 2024 (Ionfrida ועמיתים) ניתחה 15 מחקרים שכללו 27803 שתלים אצל 8692 מטופלים, עם מעקב של 3–16 שנים. אצל מטופלים עם ברוקסיזם הסיכוי לאובדן שתל היה גבוה פי 4.7 בערך (OR 4.68). המחברים מציינים שב־12 מתוך 15 המחקרים נמצא קשר בין ברוקסיזם לסיבוכים בשתלים.

זה טבעי ששני המספרים שונים, כי בחירת המחקרים והגדרת הברוקסיזם שונות. המסקנה המשותפת זהה: הסיכון עולה, אבל ההשתלה לא נפסלת. כשברוקסיזם מצטרף לגורמי סיכון נוספים כמו עישון וסוכרת, נדרש תכנון זהיר עוד יותר.

אילו סיבוכים שכיחים ביותר?

בברוקסיזם המבנה שמעל השתל נפגע יותר מהשתל עצמו. מטא־אנליזה שפורסמה ב־Journal of Prosthodontics בשנת 2025 (Vidal ועמיתים; 20 מחקרים בסקירה השיטתית, 13 מהם במטא־אנליזה) חישבה את הסיכוי לכל סוג של סיבוך מכני בתותבות על שתלים אצל מטופלים עם ברוקסיזם:

סיבוך	עלייה בסיכוי אצל מטופלים עם ברוקסיזם (OR)	מה המטופל מרגיש
התרופפות בורג	פי ~3.4	הכתר ״זז״ ומזון נתקע בינו לבין השן
סדק או התקלפות בקרמיקה	פי ~4.4	חספוס על פני השטח, קצה שבור
שבר של בורג התותבת	פי ~7.1	הכתר מתרופף פתאום וקשה יותר להוציא אותו
שבר של האבטמנט	פי ~13.9	הכתר יוצא ממקומו
שבר של השתל	פי ~16.1	נדיר, אבל החמור ביותר: צריך להוציא את השתל

OR (odds ratio) הוא יחס הסיכויים: השוואה בין הסיכוי להופעת הסיבוך בקבוצה עם ברוקסיזם ובקבוצה בלעדיו. המספרים נאספו ממחקרים שנכללו בסקירה, עם משכי מעקב שונים (תותבות על שתלים שנעקבו לאורך שנים). הסיכון האישי תלוי מאוד בתכנון המבנה.

מהמספרים עולה שהסיבוכים ״הגדולים״ (שבר של בורג, של אבטמנט ושל שתל) הם שעולים הכי הרבה באופן יחסי. הם תוצאה של עומס שחוזר על עצמו לאורך זמן, כלומר של עייפות החומר. התרופפות בורג היא הסימן שמופיע ראשון. לכן כשמטופל עם ברוקסיזם מרגיש שהכתר ״זז״, לא כדאי לחכות, וצריך לבדוק זאת מיד.

תכנון: מספר השתלים, מיקומם ועיצוב התותבת

העיקרון המרכזי בברוקסיזם פשוט: לפזר את הכוח על כמה שיותר תומכים, וכמה שיותר לאורך הציר. סקירה שפורסמה ב־BMC Oral Health בשנת 2025 (Shafiee ו־Nourizadeh) סיכמה את האמצעים האלה באופן שיטתי. זה ההיגיון הקליני:

מספר השתלים וגודלם. גם כשהחסר זהה, אצל מטופל עם ברוקסיזם מתכננים יותר שתלים, וכשאפשר גם שתלים ארוכים או רחבים יותר. לדוגמה, כשחסרות שלוש שיניים בלסת האחורית, שוקלים שלושה שתלים או קוטר רחב יותר במקום גשר על שני שתלים. אם נפח העצם לא מאפשר זאת, קודם פותרים את בעיית העצם. את זה מודדים מראש בתכנון עם CBCT תלת־ממדי.

מיקום וציר. ממקמים את השתל כך שכוח הלעיסה יפעל לאורך ציר השתל. מיקום בזווית וכתר ש״תלוי״ מחוץ לשתל מגבירים את הכוח הצידי.

בלי שלוחה (קנטילבר), או שלוחה מינימלית. שלוחה היא חלק בתותבת שנשאר תלוי בלי תמיכה. בברוקסיזם היא פועלת כמנוף ומגבירה מאוד את העומס על הבורג.

כתרים מחוברים (ספלינטינג). כשמכינים את הכתרים של שתלים סמוכים כבלוק אחד, העומס מתפזר. בסקירות, התכנון הזה נקשר לפחות אובדן עצם ולפחות סיבוכים מכניים. השווינו בפירוט בין כתרים בודדים למחוברים במאמר שתל בודד או כמה שתלים.

עיצוב משטח הסגר. משטח לעיסה צר, פקעות נמוכות ומעוגלות, ושחרור כתר השתל ממגע בתנועות צד (הובלה של השיניים הקדמיות) הם גישות סטנדרטיות להרחקת הכוח מהשתל.

מבנה מוברג. בברוקסיזם הסיכוי להתרופפות בורג ולהתקלפות קרמיקה גבוה, ולכן חשוב שאפשר יהיה להוציא את הכתר בלי לפגוע בו ולתקן אותו. השוואה בין האפשרות המוברגת למודבקת תמצאו במאמר תותבת על שתלים: מוברגת או מודבקת.

בחירת החומר: איפה קרמיקה ואיפה מתכת?

הנקודה החלשה ביותר בברוקסיזם היא קרמיקה שכבתית: השכבה האסתטית שנבנית ביד על גבי השלד. רוב הסיבוכים שמכונים במטא־אנליזות ״סדק בקרמיקה״ מתרחשים דווקא בשכבה הזו. לכן אצל מטופל עם ברוקסיזם הבחירות משתנות כך:

• זירקוניה מונוליתית (מקשה אחת): אין בה קרמיקה שכבתית, ולכן הסיכון להתקלפות קטן. משתמשים בה הרבה בשיניים האחוריות.
• משטח סגר ממתכת: בסקירות מצוין שמשטח לעיסה ממתכת בשיניים אחוריות שלא רואים הוא יתרון בברוקסיזם. מבחינה אסתטית לא כולם רוצים בזה.
• קרמיקה שכבתית: משאירים אותה באזור הקדמי כשהיא נחוצה לאסתטיקה, אבל מעבירים את מגע הלעיסה אל השלד או אל החלק המונוליתי.

הקשיות של החומר משפיעה גם על השיניים הטבעיות של המטופל: זירקוניה מונוליתית עלולה לשחוק את השן הטבעית שמולה, ולכן בודקים גם את הלסת הנגדית. שיקום שיניים טבעיות בברוקסיזם, כולל בחירה בין ציפוי לכתר, הוא נושא למאמר נפרד: תכנון שיקום שיניים בברוקסיזם.

סד לילה: מגן על השתל, אבל לא מבטל את הברוקסיזם

סד לילה (לוח קשיח שמרכיבים על השיניים) הוא אמצעי ההגנה הפשוט ביותר לתותבת על שתלים. ההיגיון הוא כזה: כשמהדקים את השיניים בשינה, הכוח מופעל על הסד ולא ישירות על הקרמיקה, ומתפזר על שטח גדול יותר. במודלים ביומכניים שמוזכרים בסקירה של BMC Oral Health, הסד הפחית את ריכוז המאמצים סביב השתל בכ־33–73%, בהתאם לעוצמת העומס. זה מודל מעבדה, ולא נתון קליני על ״הפחתה באובדן שתלים״.

כמה הערות מעשיות:

• אחרי שמתקינים את התותבת על השתלים צריך להכין סד חדש, כי הסד הישן עלול לא להתאים לכתרים החדשים.
• הסד צריך להיות קשיח. מגני ״אגרוף״ רכים עלולים דווקא להגביר את ההידוק.
• הסד לא פותר את הגורם לברוקסיזם (הפרעות שינה, מתח, תרופות). על כך הסברנו במאמר ברוקסיזם וסד לילה.
• בברוקסיזם של שעות היום הסד לא עוזר, והעיקר הוא שליטה בהרגלים.

למה חשוב לשים לב אחרי ההשתלה?

אצל מטופל עם ברוקסיזם הביקורות תכופות יותר מהרגיל. אלה הדברים שנבדקים במרפאה:

• הידוק הבורג: זמן מה אחרי התקנת התותבת ובכל ביקורת. כשמגלים התרופפות מוקדם, פשוט מהדקים את הבורג מחדש. כשמגלים אותה מאוחר, הבורג עלול להישבר.
• פני הקרמיקה: סדקים קטנים מלטשים. התקלפויות גדולות מחייבות תיקון או החלפה.
• צילום רנטגן: משווים מדי שנה את גובה העצם בצוואר השתל.
• מצב הסד: סד שנקרע או נשחק כבר לא מגן.
• שחיקה בשיניים הנגדיות: ההשפעה של חומר קשיח על השן שמולו.

המטופלים עצמם צריכים לשים לב לשני דברים: תחושה שהכתר ״זז״, וכאב חדש בזמן לעיסה. כל אחד מהם הוא סיבה לקבוע תור בלי לחכות לביקורת הבאה. בתכנית השתלת שיניים לוח הביקורות הזה נקבע מראש.

שאלות נפוצות

יש לי ברוקסיזם. אפשר לעשות השתלה? כן, ברוקסיזם אינו התווית נגד. ההבדל הוא בתכנון: יותר תומכים, תכנון ללא שלוחה, חומר מתאים וסד לילה מקטינים את הסיכון, אבל לא מבטלים אותו לגמרי.

כמה זמן אחרי ההשתלה מכינים סד לילה? בדרך כלל מיד כשמתקינים את התותבת הקבועה, כי הסד מותאם לצורה של הכתרים הסופיים. גם בשלב התותבת הזמנית אפשר לדון באמצעי הגנה.

האם כתר זירקוניה נשבר בברוקסיזם? זירקוניה מונוליתית עצמה חזקה מאוד. הסיכון להתקלפות קיים בעיקר בקרמיקה השכבתית שנבנית מעליה. לכן נמנעים משכבה כזו על משטח הלעיסה.

אם הבורג התרופף פעם אחת, הוא יתרופף שוב? את ההתרופפות הראשונה אפשר לתקן, אבל צריך לברר מה גרם לה: הסגר של הכתר, שלוחה, או אם משתמשים בסד או לא. אם הגורם נשאר, הסיכוי שזה יחזור גבוה.

בברוקסיזם, מה אמין יותר: כתר בודד על שתל או גשר? מבנה שמחבר שתלים סמוכים מפזר את העומס, ובסקירות הוא נקשר לפחות סיבוכים מכניים. עם זאת, ההחלטה תלויה במיקום החסר ובמצב העצם.

סיכום

ברוקסיזם לא ״פוסל״ השתלה. אבל סביב השתל אין רצועה פריודונטלית שמרככת את העומס, ולכן כל הכוח מופעל על המבנה. סקירות מדעיות מראות עלייה באובדן שתלים, ועלייה גדולה עוד יותר בסיבוכים מכניים. מנהלים את הסיכון הזה באמצעות תכנון מראש של מספר השתלים, מיקום לאורך הציר, תכנון מחובר וללא שלוחה, חומר עמיד, מבנה מוברג וסד לילה קשיח. הצעד הראשון להערכת המצב האישי הוא ייעוץ ותכנון תלת־ממדי.