שתל יחיד או כמה שתלים: איך בוחרים אסטרטגיה כשחסרות כמה שיניים?

כשחסרות שתיים, שלוש או ארבע שיניים סמוכות, יש שתי דרכים: שתל בכל מקום חסר וכתר נפרד עליו, או גשר על מספר קטן יותר של שתלים. אין תשובה אחת שנכונה לכולם. את הבחירה קובעים נפח העצם, מיקום החסר (קדמי או אחורי), מצב השיניים שמולו, הרגל של הידוק שיניים, היכולת לשמור על היגיינה והתקציב. סקירות שיטתיות מקשרות שיקום של שתלים סמוכים בכתרים מחוברים (splinted) לפחות סיבוכים מכניים. כתרים בודדים, לעומת זאת, מקלים על ההיגיינה ועל התיקון. הגישה הנבונה היא לתכנן מראש את התותבת, ולא את מספר השתלים.

עיקרי הדברים

• ״שתל לכל שן״ נוח מבחינה אסתטית ומבחינת היגיינה, אבל הוא דורש מקום ועצם ועולה יותר.
• גשר על שני שתלים (ל־3 שיניים) הוא פתרון קלאסי: פחות ניתוח, פיזור העומס ומחיר נמוך יותר.
• חיבור הכתרים של שתלים סמוכים מפחית סיבוכים מכניים בשיניים האחוריות. בסיבוכים ביולוגיים לא נמצא הבדל.
• שלוחה (שן תלויה בלי תמיכה מתחתיה) היא אפשרות, אבל שלוחה ארוכה גורמת ליותר בעיות טכניות.
• את ההחלטה בונים לאחור ממראה התותבת הסופית, ולא מהשתל.

מתי עולה השאלה הזו?

כשחסרה שן אחת, הפתרון פשוט: שתל אחד וכתר אחד. השאלה עולה כשחסרות שתיים או יותר שיניים סמוכות. מצבים אופייניים:

• חסרות שלוש שיניים אחוריות (למשל, בלסת התחתונה חסרות שתי טוחנות וטוחנת קטנה אחת). זה המצב שנדון הכי הרבה.
• חסרות שתי שיניים קדמיות. כאן האסתטיקה והפפילה (משולש החניכיים שבין השיניים) משנות את ההחלטה.
• חסרות ארבע שיניים או יותר, אבל נשארו שיניים בלסת. כאן מספר השתלים ומיקומם חשובים עוד יותר.

המאמר הזה עוסק רק במצב שבו חסרות חלק מהשיניים. כשאין בלסת שיניים בכלל, ההיגיון שונה. הסברנו זאת במאמר תכנון שתלים בלסת ללא שיניים. השוואה בין שתל לבין גשר שנשען על שיניים טבעיות נמצאת במאמר שתל או גשר.

שלוש אפשרויות: כתרים בודדים, כתרים מחוברים, גשר

אלה האפשרויות כשחסרות שלוש שיניים:

1. שלושה שתלים + שלושה כתרים נפרדים. כל שן עומדת בפני עצמה, ואפשר להחליף אחת בלי לגעת באחרות. חוט דנטלי עובר בין הכתרים כמו בין שיניים רגילות.
2. שלושה שתלים + שלושה כתרים מחוברים (splinted). מספר השתלים זהה, אבל הכתרים הם יחידה אחת, והעומס מתחלק בין שלושת התומכים יחד.
3. שני שתלים + גשר של שלוש שיניים. השתלים מוחדרים בשני הקצוות, והשן האמצעית תלויה (פונטיק). יש שתל אחד פחות ואזור ניתוח אחד פחות.

לפעמים יש גם אפשרות רביעית: שני שתלים + שלוחה. שני השתלים נמצאים זה לצד זה, והשן השלישית תלויה בקצה. משתמשים בה כשהמקום לתומכים מוגבל, אבל היא יוצרת אפקט של מנוף.

משמאל: שלושה כתרים נפרדים על שתלים. מימין: גשר של שלוש שיניים שנשען על שני שתלים. השן האמצעית לא נוגעת בעצם.

מה אומרים המחקרים: לחבר או להפריד?

החלק שנחקר הכי הרבה הוא השאלה ״האם לחבר את הכתרים של שתלים סמוכים?״. שלוש סקירות שיטתיות משלימות זו את זו:

• The Journal of Prosthetic Dentistry, 2019 (de Souza Batista ועמיתיו): 19 מחקרים, 4215 שתלים אצל 2185 מטופלים, ומעקב ממוצע של כ־88 חודשים (7,3 שנים). שיעור שרידות השתלים (השתל נשאר במקומו לאורך המעקב) היה 99,1% בכתרים מחוברים ו־96,5% בכתרים נפרדים. באובדן העצם סביב צוואר השתל ובסיבוכים בתותבת לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית.
• The Journal of the Indian Prosthodontic Society, 2022 (Shah ועמיתיו): סקירה בהיקף דומה (3682 שתלים, מעקב ממוצע של 87,8 חודשים) מצאה בכתרים מחוברים אובדן עצם קטן יותר, באופן מובהק סטטיסטית. עם זאת, המחברים מדגישים שלהבדל הזה יש חשיבות קלינית קטנה. בסיבוכים בתותבת לא היה הבדל. ההבדל בלט יותר בשיניים אחוריות ובשתלים קצרים.
• The Journal of Prosthetic Dentistry, 2025 (Pascoal ועמיתיו): 17 מחקרים שעסקו רק בשתלים סמוכים באזור האחורי ובמערכות עם חיבור פנימי. היו בהם 2085 שתלים אצל 1027 מטופלים, ומעקב של 5 חודשים עד 16 שנים. בסיבוכים ביולוגיים (דלקת, אובדן עצם) לא היה הבדל. לעומת זאת, סיבוכים מכניים (התרופפות של בורג, בעיות בקרמיקה, אובדן אחיזה) היו שכיחים הרבה יותר בכתרים נפרדים מאשר בכתרים מחוברים.

בשורה התחתונה: מבחינה ביולוגית החיבור לא מועיל ולא מזיק, ומבחינה מכנית הוא נותן יתרון בשיניים האחוריות. גם לכתרים נפרדים יש יתרונות משלהם: היגיינה, אפשרות להחליף כתר אחד ואסתטיקה.

עד כמה אמין גשר עם שלוחה (קנטילבר)?

לפעמים אין מקום או עצם לשתל שלישי, ואז מציעים לתלות שן אחת בקצה, על שני שתלים. סקירה שיטתית שפורסמה ב־2025 בכתב העת Materials (Vieira ועמיתיו) ניתחה 11 מחקרים קליניים. נכללו בה 291 תותבות אחוריות עם שלוחה ו־78 בלי שלוחה אצל 360 מטופלים, עם מעקב ממוצע של 56 חודשים (טווח של 2–19 שנים). אובדן שתלים ואובדן תותבות היו כ־1% כל אחד. לעומת זאת, סיבוכים טכניים (בעיות בתותבת ובאבטמנט) נרשמו בכ־14% מהמקרים, ואובדן אחיזה בכ־13%. בשלוחות ארוכות מ־7 mm היו יותר סיבוכים מאשר בשלוחות קצרות.

בפועל: שלוחה קצרה שתוכננה מראש היא בחירה שעובדת. כשהשלוחה ארוכה, או אצל מטופלים עם ברוקסיזם, מעדיפים ככל האפשר להחליף אותה בשתל נוסף.

טבלת השוואה

קריטריון	שתל לכל שן (כתרים נפרדים)	פחות שתלים + גשר (מחובר)
מספר השתלים (ל־3 שיניים)	3	2 (לפעמים 3, עם כתרים מחוברים)
היקף הניתוח	גדול: צריך עצם בכל מקום	קטן: בוחרים את המקומות עם העצם הטובה ביותר
כמה עצם צריך	מספיק עצם מתחת לכל שן	באזור האמצעי יכולה להיות פחות עצם
חלוקת העומס	כל שתל נושא את העומס שלו	העומס מתחלק בין התומכים יחד
סיבוכים מכניים (אזור אחורי)	יותר, לפי הסקירות	פחות, לפי הסקירות
סיבוכים ביולוגיים	לא נמצא הבדל	לא נמצא הבדל
היגיינה	חוט דנטלי רגיל עובר	צריך חוט מיוחד או מזלף מים (אירגטור) לניקוי מתחת לגשר
תיקון	מחליפים כתר אחד בנפרד	צריך להוציא את כל היחידה
אסתטיקה (אזור קדמי)	קל יותר לעצב פפילה	צריך לעצב את החניכיים מתחת לפונטיק
מחיר	גבוה יותר (לפי מספר השתלים)	נמוך יותר
למי זה מתאים	עצם מספקת, היגיינה טובה, אזור קדמי	עצם מוגבלת, ברוקסיזם, שתלים קצרים, תקציב

מה קובע את ההחלטה?

המקום (המרחק לאורך הקשת). סביב כל שתל ובין השתלים צריכה להישאר כמות מינימלית של עצם, כדי לשמור על אספקת הדם ועל הפפילה. לפעמים המקום של שלוש שיניים פשוט צר מדי לשלושה שתלים. במקרה כזה שני שתלים וגשר נותנים תוצאה בריאה יותר. את המידות האלה בודקים מראש ב־CBCT ובתכנון הדיגיטלי. את הכללים הסברנו במאמר מיקום תלת־ממדי של השתל.

כמות העצם ואיכותה. בחלק האחורי של הלסת העליונה הסינוס מגביל את העצם, ובלסת התחתונה תעלת העצב. אם בקצוות יש עצם טובה ובאמצע היא חלשה, הגשר הוא בחירה הגיונית.

מיקום החסר. באזור הקדמי האסתטיקה פועלת לטובת כתרים נפרדים, כי קשה לשמור על הפפילה בין שני שתלים. לכן באזור הקדמי בוחרים לפעמים בכוונה בתכנון של שני שתלים + פונטיק. באזור האחורי, לעומת זאת, העומס בלעיסה והאמינות המכנית חשובים יותר.

השיניים שמול החסר והרגל ההידוק. אם מולו יש שיניים טבעיות או שתלים, או שיש הרגל של הידוק שיניים, יש יתרון לתכנון מחובר שמחלק את העומס.

מוכנות לשמור על היגיינה ולהגיע לביקורות. מטופלים שלא מוכנים לנקות מתחת לגשר ירוויחו מכתרים נפרדים, שקל יותר לתחזק לאורך שנים.

תקציב וטיפול בשלבים. מספר השתלים הוא החלק העיקרי במחיר. לפעמים אפשר גם להתחיל בגשר על שני שתלים, ואם יהיה צורך, לתכנן שתל נוסף כעבור כמה שנים. גם השאלה אם המבנה מוברג או מודבק משפיעה על האפשרות לתקן אותו. ראו תותבת על שתלים: מוברגת או מודבקת.

למה חשוב לתכנן לאחור, מהתותבת?

דוח הקונצנזוס של ITI משנת 2018 (Morton ועמיתיו) מדגיש שהתוכנית הפרותטית צריכה לבוא לפני התוכנית הכירורגית. חומר התותבת, אם היא יחידה אחת או מחולקת לחלקים, מצב השיניים שמולה, המקום שיש לתותבת, מבנה קשת הלסת, פיזור השתלים המתוכנן, אורך השלוחה והמקום לניקוי: כל אלה קובעים את מספר השתלים ואת מיקומם. כלומר, השאלה היא לא ״כמה שתלים?״, אלא ״איזו תותבת, איזה עומס ועל אילו תומכים?״.

בפועל זה נראה כך: קודם מכינים עיצוב דיגיטלי של השיניים (או מודל שעווה). אחר כך בודקים ב־CBCT באילו נקודות מתחת לשיניים האלה יש עצם לשתל. רק אחרי זה בוחרים את מספר השתלים. במרפאה שלנו בונים את תוכנית השתלת השיניים בדיוק בסדר הזה.

שאלות נפוצות

האם שני שתלים לשלוש שיניים זה לא ״מעט מדי״? בלסת האחורית, גשר של שלוש שיניים על שני שתלים הוא תכנון שנמצא בשימוש כבר שנים רבות. לפי הסקירות, שרידות השתלים במבנים מחוברים גבוהה. התנאי הוא שהשתלים יהיו באורך מתאים ובמיקום הנכון.

האם נכון לשים שני שתלים לשתי השיניים הקדמיות? זה אפשרי, אבל קשה לשמור על הפפילה בין שני שתלים. במקרים מסוימים שתל אחד + שן תלויה נותן תוצאה אסתטית צפויה יותר. ההחלטה מתקבלת לפי סוג החניכיים (ביוטיפ) ולפי העצם.

האם אפשר להפריד כתרים מחוברים בהמשך? המבנה הוא יחידה אחת, וכדי להפריד אותו צריך להכין כתרים חדשים. לכן מחליטים על התכנון מראש.

איך מנקים מתחת לגשר? בעזרת חוט דנטלי מיוחד שעובר מתחת לגשר (superfloss), מברשות בין־שיניות או מזלף מים (אירגטור). כדאי שיראו לכם איך עושים את זה כבר כשמתקינים את התותבת.

כמה שתלים צריך אם חסרות ארבע שיניים? בדרך כלל 2–3, תלוי במקום, בעצם ובשיניים שמול החסר. בגשר ארוך, הוספת תומך באמצע מפחיתה את העומס.

סיכום

כשחסרות כמה שיניים, ״שתל לכל שן״ הוא לא בהכרח הפתרון הטוב יותר, ו״פחות שתלים״ הוא לא בהכרח פתרון זול יותר שכרוך ביותר סיכון. כתרים נפרדים עדיפים מבחינת היגיינה, תיקון ואסתטיקה באזור הקדמי. כתרים מחוברים וגשר מחלקים את העומס בשיניים האחוריות, ובסקירות הם קשורים לפחות סיבוכים מכניים. שלוחה קצרה שתוכננה מראש עובדת היטב, ושלוחה ארוכה מגדילה את הסיכוי לבעיות טכניות. את ההחלטה מקבלים לאחור, מתכנון התותבת הסופית, ולוקחים בחשבון את המקום, העצם, השיניים שמול החסר וההרגלים של המטופל. הצעד הראשון להערכת המצב שלכם הוא ייעוץ ותכנון תלת־ממדי.